胃的准确位置图(胃病最严重的三个征兆)

第一:医学界消化性肝病频道

作者:杜华阳，北京协和医院放射科

审核:杨健康，景德镇市第二人民医院消化内科副主任医师

在临床工作中，我们经常会遇到胃部的占位性病变。我们更重视胃癌等恶性病变，诊断相对容易。但良性病变的诊断和鉴别诊断知识相对缺乏。下面介绍一下胃常见良性占位病变的影像学特征及鉴别诊断。

案例分享

患者女，75岁，饮酒后出现上腹痛伴腹胀，无放射性疼痛，无恶心、呕吐、腹泻等不适，服用奥美拉唑后无缓解。胃镜检查发现胃小弯处有一个直径2.5cm的圆形隆起，因此胃间质瘤的可能性较高。子宫肌瘤史。

全身PET/CT显示:胃窦小弯侧有凸结节，代谢稍增，故高度可能考虑良性或低度恶性病变。

图1:平面扫描

图2:动脉期

图3:门户阶段

图4:延迟时间

上图可以看到胃窦小弯侧的软组织密度结节，大小约为18mm×17mm，平扫CT值约为37HU。动脉期增强CT值约为134HU，门静脉期继续高度强化，但延迟期降低。余粘膜面未见异常强化，浆膜面光滑。胃内未见明显肿大淋巴结。

患者的影像特征

胃窦小弯侧结节状实性占位；

动脉在门脉期明显强化，门脉期持续强化，延迟期下降，门脉期达到峰值。

动脉病变在门脉期呈斑片状强化，门静脉强化范围逐渐变宽。

粘膜未见异常强化，浆膜表面光滑。

鉴别诊断

根据上述影像学表现和影像学特征，并根据常规疾病的诊断思路，考虑定位和定性方面。位置比较明确，考虑胃组织来源；定性考虑良性或低度恶性病变。

从常见到罕见可考虑以下疾病:胃间质瘤、胃平滑肌瘤、胃血管球瘤、胃神经鞘瘤、胃淋巴瘤。

■鉴别诊断1-胃间质瘤

根据病变部位与胃壁的关系，胃间质瘤可分为黏膜下型、肌间型、浆膜下型和胃外型。黏膜下胃间质瘤多发生于胃体和胃底，多为黏膜下软组织肿块，生长于胃腔内，表面有小脐切迹或大液面。增强后，动脉期轻度均匀强化，门静脉期持续强化。

胃间质瘤的主要影像学特征

发病部位:胃体大弯侧最多，胃窦次之；长在腔外，长在腔外，或者两者兼而有之，特别是长在腔外；

恶性:大径>:5cm，形态不规则，分叶状，密度不均，坏死、囊性变、陈旧性出血引起的低密度灶；

强化中等或明显，囊实性周边实性成分明显强化，肿瘤表面可见明显强化的粘膜面和完整的索状微小血管。

增强峰值很少达到100HU以上。

图5:患者为62岁男性，患有胃间质瘤。病灶内坏死与胃腔相通，可见气液平面。增强扫描病灶周围明显强化，坏死区不强化。

■鉴别诊断2-胃平滑肌瘤

胃平滑肌瘤是胃最常见的良性间质肿瘤，它起源于胃壁肌层或胃壁血管任何部位的平滑肌瘤。常为单发，偶见多发，90%为单发，约占胃良性肿瘤的40%。一般为球形或椭圆形，质硬，无真包膜，表面光滑，分叶状，多数无蒂。

有些小肿瘤局限于胃壁内，有些则可突入胃腔内，或在浆膜下，或呈哑铃状内外突出，有时突出于浆膜面，一端游离于腹腔内。肿瘤大小不一，一般0.5~1.0cm到1.0cm不等，但也有大于2cm的。按起始位置和发展方向分，有腔内型、腔内型、壁内型和腔内型(哑铃型)四种。

由于覆盖肿瘤顶面的粘膜供血不足，溃疡形成可导致上消化道出血，表现为以大出血为首发临床表现或少量间歇性大便潜血。当肿瘤增大或复杂时，还可出现上腹痛、腹胀、腹部包块甚至梗阻。

胃平滑肌瘤的主要影像学特征

多见于胃体；多为单发、圆形、准圆形；

起源于肌间壁，向腔内或腔外膨出或同时向两个方向突出形成软组织肿块，腔内型常见；

一般体积较小，< 5cm，密度往往相等；缓慢均匀地增强。

图6:患者是一名患有心脏平滑肌瘤的47岁女性。前两个图分别是平扫和门脉期。平扫示贲门处2.4cm×2.1cm均匀软组织影，CT值约43HU，形态规则，腔内生长。门静脉病变呈轻度均匀强化，CT值为62HU小时。以下两张图片显示了一名56岁男性患者的动脉期和门静脉期图像。肿瘤的长度和直径与胃壁平行，病灶均匀强化。

■鉴别诊断3-胃血管球瘤

胃血管球瘤的发病率约占胃肠道肿瘤的1%。发病年龄18 ~ 90岁，中位年龄54岁。最常见的症状是上消化道出血和上腹痛，少数可能有胃部不适，有些可能是在常规体检中意外发现的。

胃血管球瘤多位于粘膜下层，边缘光滑，平扫呈均匀低密度改变，动脉期及延迟期增强扫描明显强化。一些较大的病灶可能有类似肝血管瘤的强化特征。有时病灶可伴有斑点状钙化，如果病灶中心为缺血性坏死或溃疡，可出现低密度无强化区。CT能对血管球瘤作出定性诊断。

胃血管球瘤的主要影像学特征

多位于胃窦肌层，一般直径小于4cm；

边缘光滑的孤立结节状肿块，边缘光滑、密度均匀的低密度肿块跨壁生长；

病灶快速明显强化，强化均匀。

图7：胃血管球瘤，病灶位于胃窦部后壁。分别是平扫、动脉期、门脉期、冠状位显示病灶。平扫呈等密度软组织密度肿块影，增强动脉期明显均匀强化。门脉期强化均匀，与腹主动脉强化程度类似。冠状位重建示病灶位于胃窦部向腔内生长。图7:胃血管球瘤，位于胃窦后壁。分别是平扫、动脉期、门脉期和冠状显示病变。平扫可见软组织等密度肿块影，动脉期明显均匀强化。门静脉在I期均匀强化，与腹主动脉相似。冠状重建显示病变位于胃窦部，并向腔内生长。

■鉴别诊断4-胃神经鞘瘤

胃神经鞘瘤起源于肌间胃壁奥尔巴赫神经丛神经鞘内的许旺细胞，生长缓慢。胃肠道神经鞘瘤很少见，大部分是良性的。好发于40 ~ 60岁女性，临床表现缺乏特异性。一般没有明显的临床症状。随着病灶的扩大，患者会出现腹痛和消化道不适，病程往往较长。有的患者是体检时偶然发现的。

胃神经鞘瘤的主要影像学特征

胃和胃底常见，主要为腔外生长(腔内外混合生长少见，单纯腔内生长少见)，呈圆形、卵圆形或分叶状，边界清楚；

实变瘤多，软组织肿块密度低，CT平扫密度低于肌肉密度，动脉期强化不明显，延迟期强化(伴进行性强化)，但峰值强化弱于血管球瘤；

出血，囊性变，坏死和钙化是罕见的，大多是良性的，但很少是恶性的。

胃神经鞘瘤是一种神经源性肿瘤。除了这种神经鞘瘤，还有神经纤维瘤、神经节瘤、副神经节瘤等。仅从影像学上很难鉴别诊断。胃神经鞘瘤是最常见的胃神经源性肿瘤。

图8: ①胃窦结节状肿块(箭头)平扫，边缘光滑，边界清楚，局部突出于腔外，密度均匀，密度相等或略低；②动脉期肿块(箭头)强化不明显，周围胃黏膜强化，局部似不连续。

图9:增强扫描延迟期的肿块(箭头)进一步均匀轻度增强

■鉴别诊断5-胃淋巴瘤

胃淋巴瘤根据淋巴瘤的部位可分为淋巴结内淋巴瘤和淋巴结外淋巴瘤。临床上将胃淋巴瘤分为原发性淋巴瘤和继发性淋巴瘤。胃淋巴瘤主要沿固有层和黏膜下层浸润，黏膜表面常不被破坏。它从粘膜层开始，向粘膜下层和肌层浸润，后期也可累及深层的整个胃壁，常伴有胃周围淋巴结转移。因为反应性增生，可以有明显的区域性淋巴结肿大。胃淋巴瘤可分为浸润型、溃疡型、息肉型(肿块长在腔内)和结节型(黏膜下结节或肿块)。

胃淋巴瘤的主要影像学特征

多见于胃窦和胃体；

胃壁不规则增厚，呈肿块样外观，增强扫描呈一致中度强化，坏死囊变少(可出现较大者)，黏膜损害少见；

其他部位可见肿大淋巴结；胃的蠕动和收缩仍然存在。

图10:病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤和生发中心样B细胞(GCB)型的62岁男性患者。胃窦小弯侧的胃壁弥漫性增厚，厚约2.5厘米，平扫呈均匀等密度。增强动脉期增厚的胃壁呈轻至中度均匀性。

图11:门脉期病灶仍有轻中度强化，强化程度较动脉期更明显；周围可见散在的肿大淋巴结影(箭头)，较大者约2cm；直径。胃周脂肪间隙清晰，邻近器官无明显浸润。

个案分析

上述患者在全麻下接受了“腹腔镜胃镜辅助下胃窦部小弧形肿瘤切除术”，最终病理确诊为胃血管球瘤。下面简单介绍一下胃血管球瘤的相关知识。

▎胃血管球瘤

胃血管球瘤被认为起源于动静脉吻合壁上的变异平滑肌细胞。它是一种良性肿瘤，具有由血管球细胞组成的器官样结构，很少会变成恶性。它属于血管周细胞。免疫组织化学和电子显微镜研究表明，血管球细胞是平滑肌细胞的起源。主要发生在四肢软组织，特别是指甲下和指(趾)腹，而原本发生在胃部的血管球瘤很少见。

胃血管球瘤罕见，约占胃肠道肿瘤的1%。血管球瘤可以发生在消化道的任何部位，甚至发生在盲肠，消化道最常见的部位，胃窦。多见于中老年女性，平均年龄>:50岁。发病原因不明，临床表现无特异性，部分是因为上消化道不适。最常见的临床主诉包括上腹部不适和疼痛，并伴有恶心、呕吐甚至上消化道出血。如果肿瘤较大，粘膜溃疡出血会导致慢性贫血，产生一系列相关的临床症状。

胃血管球瘤的▎组织病理学

根据血管球细胞、血管平滑肌细胞和粘液背景的组成，可分为五个亚型:

1.经典型血管球瘤(实性型)最常见，约占3/4。主要由大的球状细胞组成，球状细胞生长在毛细血管周围，呈巢状排列；

2.血管瘤型:血管由较大的静脉组成。像海绵状血管瘤，肿瘤细胞在血管壁上聚集成簇；

3.血管肌瘤型；

4.粘液型；

5.嗜酸性粒细胞型。

胃血管球瘤的影像学表现

位置:胃窦；

大小、形状、质地:小，多为直径小于3cm，圆形或卵圆形，边界清楚，结构坚实，且均为实性结构，无囊性变；

肿块位于胃黏膜下，其实质密度相对均匀。平扫约30-40HU，无坏死或囊变。病灶表面可见溃疡，病灶内可见点状钙化。

增强表现:动脉期、门静脉期、延迟期均有明显强化，动脉期周围可见结节状强化或均匀强化，门静脉期、延迟期仍有明显强化，强化程度与门静脉、下腔静脉甚至降主动脉相似。

经典型胃血管球瘤在强化方式上与肝脏海绵状血管瘤相似，动脉期局部或周边呈絮状强化，门脉期甚至强化。强化峰值通常出现在门脉期，CT值与同层腹主动脉相似，延迟期持续强化。

血管瘤型胃血管球瘤的峰值强化可出现在动脉期、门脉期和延迟期。

胃血管球瘤的▎治疗与预后

1、血管球瘤生长缓慢，良性血管球瘤，完全手术切除肿瘤是最有效的治疗方法；

2.恶性血管球瘤的治疗除完全手术切除外，术后辅以小剂量放疗或化疗，可控制病情，改善症状，防止复发转移；

3.如果恶性诊断不明确，将进行局部切除和密切随访。

参考资料:

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