医保统筹是什么意思(医保统筹每个人有多少)

来源:昆明日报-棕榈泉城

4月1日起，昆明市与省级同步实施职工基本医疗保险共济，通过减少个人账户配置，建立普通门诊保障，采取政策联动转化，促进制度更加公平普惠，着力解决参保人员患常见病、多发病个人账户不足、共济乏力等问题。

对于这一全新的医保政策，不少市民赞不绝口。全家如何互助，门诊如何报销等具体操作环节是市民最关心的问题。本期《春城医保微课堂》，小张为您带来最全面的攻略。

一、什么是“门诊互助”？

一般来说，门诊互助有两层含义，一是统筹互助。现在实行门诊互助最重要的变化是充分发挥统筹基金的互助作用，对参保职工在医保政策范围内的定点服务机构发生的普通门诊费用进行报销，使门诊患者也能享受到统筹基金的报销待遇。第二，账户互助。实行“门诊互助”后，参保职工的个人账户可供配偶、子女、父母使用，提高了个人账户的使用效率。此外，明确提出可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用个人缴费、商业健康报销等。，从另一个侧面为参保人员纳入多层次医疗保障网络打开了方便之门。

二、“门诊互助”政策适用人群？

正常参保缴费的全省职工医保参保人员(含灵活就业参保人员)均在保障范围内。2022年4月1日起，昆明市职工医保参保人员可享受门诊互助政策。

三。实行“门诊互助”后，参保职工的待遇主要有哪些提高？

1.门诊就医有保障。医保政策范围内的门诊费用，可由统筹基金报销；

2.个人账户支付范围扩大。一是被保险人可以与配偶、父母、子女在保单规定的范围内使用个人账户支付相关费用；二是除支付个人承担的符合医保政策的费用外，还可用于个人缴费参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补贴、长期护理保险和购买商业健康保险。

四。“门诊互助”中的门诊保障有哪些，具体有哪些规定？

(1)门诊保障包括:职工医保普通门诊(含门诊检查)、门诊慢性病、门诊特殊疾病、门诊紧急抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术。

(2)具体处理规定:

1.普通门诊服务

参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生的医疗保险规定政策范围内的医疗费用(以下简称政策范围内费用)，纳入普通门诊保障。

结算每次普通门诊就诊时，统筹基金的起付标准在政策范围内:

一级及以下定点医疗机构30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

在职报销比例:

一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。

退休人员缴费比例比在职职工高5%。

年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分开计算。普通门诊政策内6000元以上的费用，按照医疗机构职工医疗保险住院统筹基金支付比例予以报销，并结合年度住院最高支付限额。(在职职工在一级、二级、三级医疗机构分别支付基本统筹基金的91%、88%、85%；退休人员缴费率分别为95%、92%、89%，政策范围内大额医疗费用补助缴费率为90%。年度住院最高赔付43万元。)

2.慢性病

起付标准为300元。超过起付标准及以上的费用报销比例为80%，单病种最高支付限额为2000元(其中精神疾病为3000元)。每增加一个病种，增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额为5000元。

3.特殊疾病

起付标准880元，在二级及以上定点医疗机构，起付标准以上政策范围内的费用按医疗机构住院报销比例执行(其中，慢性肾功能衰竭、重性精神病门诊特殊病种费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%)。

4.紧急救援(包括院前紧急救援)

根据就诊医疗机构的级别，按住院治疗报销。急诊抢救后3日内患者在同一定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。120救护车发生的院前急救费用不设起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。

5.国家药品谈判

每种谈判药品按三级医疗机构住院起付标准(目前在880元)每年支付一次，在二级及以上定点医疗机构扣除首次自付费用后超出起付标准的政策范围内费用，按该医疗机构住院报销比例执行。

6.日间手术

起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准减半执行；报销比例按定点医疗机构住院支付比例执行；已公布疾病结算标准的日间手术按病种付费。

5.“门诊互助”怎么报销？

依托全省统一的“智慧医保”平台，参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用可一站式结算，即参保职工到医院、买药后，只需按照系统提示支付个人负担部分，即可完成“门诊互助”即时报销结算。

不及物动词“门诊互助”对个人账户有什么影响？

实行“门诊共济”前，个人账户一部分由个人缴纳，一部分由单位缴纳(灵活就业人员全部由个人缴纳)。政策实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。在职职工个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，具体为:本人参保缴费基数的2%(含昆明市长期护理保险缴费中应计入个人账户的部分)。退休职工个人账户继续按现有规定划入，暂不调整。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

七。个人账户如何实现“亲戚共享”？

参保人员可通过云南医保微信小程序或在云南医保局服务大厅(环城南路439号)自愿绑定配偶、父母、子女个人账户。绑定人员分为授权人和使用人，授权人是个人账户互助绑定的申请人，使用人是授权人的配偶、父母、子女，仅限于云南省参保人。具体绑定流程可在云南省医疗保障局官网或微信微信官方账号查询。

八、如何用个人账户缴纳相关保险的个人缴费？

实现个人账户互助绑定后，参保职工的配偶、父母、子女将参加城乡居民基本医疗保险个人缴费、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等。参保职工可通过云南医保微信小程序或云南医保局服务大厅申请从个人账户中支付。

参保职工在缴纳职工大额医疗费用补助和长期护理保险费用时，可通过“云南医保”微信小程序或云南省医保局服务大厅申请从个人账户中支付。

九。异地就医可以享受“门诊互助”的待遇吗？

你可以享受它。符合医保规定的各类参保职工，经备案后可到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊互助保障费实行网上结算。网上就医结算失败的，由参保人持本人医疗保险凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医疗保险经办机构进行结算。

X.门诊互助后的“亲属分担”是否意味着“一人办医保，全家享受待遇”？

不是这样的。

1.亲属限于被保险人的配偶、父母、子女，原则上限于云南省内的被保险人；

2.“亲属共享”是指共享其个人账户，只能用于支付医保政策内个人承担的费用、参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险和购买商业健康保险等。，但不能分享或分担被保险人本人享有的医疗保险统筹基金的报销、附加福利以及在其投保基础上的各种其他保障待遇。

特别是如果违反这一规定，分享与统筹基金支付有关的相关利益，就涉嫌违反医疗保障相关法律法规，有关部门将依据法律法规对其行为进行处理。

昆明日报首席记者:廖

编辑:李冬玉

编辑:周小雪

终审:周建军

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