戈舍瑞林的作用与功效(戈舍瑞林注射视频)

转移性前列腺癌严重影响患者的生存和预后。在欧美，转移性前列腺癌仅占新发前列腺癌的5% ~ 6%，而在我国，这一比例高达54%。对于转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)患者，阿比特龙是国内外指南推荐的一线治疗药物。近年来，以醋酸阿比特龙为代表的新内分泌疗法(NHT)发展迅速，为特定分子或病理类型的去势抵抗患者提供了精准的个体化治疗策略，是现代泌尿肿瘤学研究的大趋势。本期“执业孕前”栏目，医脉通邀请天津医科大学第二医院刘子豪教授提供mCRPC案例，并邀请天津医科大学第二医院王勇教授进行点评，以飨读者。

情况

医疗/病历

男，54岁。

主诉:因“尿频、尿急、尿痛”于2018年8月入住我院。

辅助检查

实验室检查:TPSA: 100.08ng/ml。

MRI:考虑前列腺癌，累及膀胱及双侧精囊、盆腔及髂血管旁双侧淋巴结，部分肿大，左侧附睾囊肿，全身骨显像检查未见明显异常。

活检病理显示:前列腺癌，Gleason评分4+4=8。

诊断结果

前列腺癌(cT4N1M0)。

疗程

图1整个治疗过程中患者的PSA随访。

第一阶段:2018年8月，患者给予“比卡鲁胺50mg+戈舍瑞林+多西他赛6个周期”的方案。治疗6个月后，PSA降至0.2ng/ml以下。治疗后，患者PSA逐渐升高至0.36ng/ml。

第二阶段:2019年8月，患者改用氟他胺+雄激素剥夺疗法(ADT)。经过一个月的治疗，患者的PSA逐渐升高至3.63ng/ml。

第三阶段:2019年9月。结合影像学/实验室/基因测序结果，诊断患者为mCRPC。治疗方案改为“阿比特龙+泼尼松+戈舍瑞林”后，患者PSA迅速得到控制。

检查结果如下:

09-09-03，2019，MRI显示中央区与外围区界限仍不清晰，T2WI上信号弥漫性降低，DWI上可见高信号，盆腔及双侧髂血管旁可见多个淋巴结影。

2019-09-12，PSMA-PET/CT显示体内有多个大小不一的淋巴结，PSMA和CHO摄入异常高。结合病史，考虑淋巴结转移的可能性。

图2患者的PSMA-PET/CT结果

2019-09-23，实验室检查:PSA: 3.63 ng/ml，睾酮:0.21ng/ml。

2019年9月25日，患者接受局麻下经直肠前列腺穿刺活检，并进行病理和基因测序检查。

图3经直肠前列腺活检结果。

个案分析

该患者于2018年8月首次被诊断为前列腺癌(cT4N1M0)。结合PSA为100.08ng/ml，Gleason评分为4+4=8，影像学提示局部淋巴结转移，为转移性前列腺癌。随着病变不再局限，减少肿瘤复发、控制疾病进展和提高患者存活率成为更重要的考虑因素。ADT是转移性前列腺癌的基石，是各种联合治疗方案的基础，需要贯穿患者的系统治疗。此外，患者年龄较轻，身体素质较好，寿命较长，需要采取积极的综合治疗。基于国外三项研究的结论，GETUG-AFU 15，CHAARTED和STAMPEDE，多西他赛用于mHSPC患者的化疗已被写入NCCN、AUA、EUA等指南。2016年STAMPEDE研究，多西他赛联合ADT治疗组，总生存期65个月，死亡风险降低27%。2018年CHAARTED研究，多西他赛联合ADT治疗组总生存期57.6个月，死亡风险降低28%。因此，用比卡鲁胺50m g”+戈舍瑞林+多西他赛治疗6个周期6个月后，PSA降至0.2ng/ml以下，无疑预示着预后良好。治疗后患者PSA逐渐升高至3.63ng/ml，PSMA-PETCT提示远处淋巴结转移，故确诊为mCRPC。

CRPC致病机制不明，相关分子网络复杂，多种信号通路协同致病，并随病情发展而变化。CRPC不是一种疾病，而是一种疾病状态。ADT的发病机制复杂，对ADT治疗的敏感性、组织病理学类型和基因型存在差异。由于这种不均匀性，临床上对CRPC的统一治疗缺乏理论支持，难以达到理想的效果。因此，要想有更好的治疗效果，首先要揭示mCRPC的发病机制，从发病机制上对mCRPC进行分类，然后根据各自的特点采取针对性的个体化治疗方案，才能达到理想的疗效。

结合CRPC发病机制的三大学说:雄激素受体信号通路亢进、神经内分泌转分化和干/祖细胞异常增殖，以及本中心实验室基础实验确定的分子标志物，对CRPC进行病因分类，给予个体化、精准化治疗。ⅰ型:AR依赖性，FKBP5和AKR1C3阳性；ⅲ型:神经内分泌型，NTS、NSE、Syn、CgA阳性；ⅱ型:干细胞型，Yap1和CD44阳性，但神经内分泌分子标志物阴性。因此，建议患者进行第二次穿刺活检。病理结果显示AKRIC3阳性，其他分子标志物阴性。结合我中心CRPC的分类和治疗策略，该患者属于I型，我们对其血液和组织的基因进行了测序，结果为野生型AR基因，表明阿比特龙预后良好。因此，2019年9月，患者开始接受阿比特龙治疗，患者PSA很快得到控制。目前随访平稳，治疗效果明显，无不良事件发生。

图4 crpc分类的治疗策略

案例提供者刘子豪教授

刘子豪教授

天津医科大学第二医院泌尿外科

主治医师

临床上主要从事前列腺癌的诊治和去势抵抗性前列腺癌的综合治疗。对mCRPC患者原发灶和转移灶的准确穿刺活检和CRPC的分子分型治疗有一定见解。

参加国家自然科学基金项目2项，省部级项目2项，临床研究项目2项，在SCI发表论文4篇，在中华泌尿外科杂志发表论文1篇。

Daka评论

经过13个月的综合治疗后，该患者的PSA进一步升高至2ng/ml以上，PSMA-PETCT显示远处淋巴结转移，诊断为mCRPC。我中心制定了“4W1H”二次穿刺活检原则，用于指导mCRPC患者的二次穿刺活检。但这位患者的转移性淋巴结都很小，很难获得转移性软组织。因此选择前列腺作为二次穿刺病灶，进行免疫组化染色和二代基因测序。根据多年前列腺癌的基础研究和临床研究，根据CRPC的异质性、多样性和多种形成机制，结合第二代测序技术，从病因上对CRPC进行分类，并采取精准医疗措施，对CRPC进行个体化治疗。该患者免疫组化结果显示AKR1C3阳性，AKR1C3在人前列腺癌及其癌组织中高表达，参与睾酮和5α-二氢睾酮的合成，仍属AR信号依赖型。结合mCRPC，根据病因分类和治疗策略，采用阿比特龙联合泼尼松进行治疗。此外，第二代基因测序(ctDNA，组织)的结果都表明AR基因是野生型，这表明阿比特龙的预后良好。经过阿比特龙联合泼尼松治疗，目前患者PSA稳定，影像学检查显示体内淋巴结明显减少。

目前国内外各大指南都不是根据CRPC的病因，而是根据疾病症状的严重程度进行分类，从而给出相应的治疗方案，但效果甚微。因此，需要新的治疗策略来提高CRPC的疗效。肿瘤治疗策略的转变过程可以分为局部治疗时代、化疗时代、分子诊断技术出现后的精准医学个体化治疗时代。

国内外对CRPC分型的精确治疗仍处于临床研究阶段，其重点是探讨CRPC治疗方法的选择和预后标志物。相信在不久的将来，随着研究的深入，将会为CRPC的治疗提供更多的理论依据。CRPC患者将得到个性化、准确和更有效的治疗。

点评专家:王勇教授

王勇教授

医学博士主任医师

副教授和硕士生导师

天津医科大学第二医院医务部副主任

中华医学会泌尿外科分会青年组成员

中国抗癌协会泌尿生殖系统肿瘤专业委员会青年委员

中国研究型医院协会泌尿外科专业委员会青年委员

天津市中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员兼秘书

天津市新锐青年医学学者，天津市杰出青年学者。

编者按

尽管目前前列腺癌的诊断和治疗仍存在诸多困难，但相信未来会有越来越多的去势抵抗性前列腺癌患者受益于NHT联合以醋酸阿比特龙为代表的ADT，获得长期生存。拓荒者自寻出路，执着者勇往直前，选择“泽”做你的力量，超越逆境，诞生在阳光下！

参考资料:

1.黄健，王建业，孔垂泽，等.中国泌尿男科诊疗指南2019 .科学出版社。

2.[1]胡金芝.睾丸切除和放射治疗对前列腺癌的影响[J].中国肿瘤与健康，2002 .安外科1942，115(6):1192-1200。

3.刘志军，陈勇，等.前列腺癌的化疗药物治疗[J].中国肿瘤防治杂志，2002 .新英格兰医学杂志，2015，373(8):737-746。

4.[2]基里亚科普洛斯，陈延海，卡杜奇，等.激素敏感的转移性前列腺癌的化学激素治疗:随机ⅲ期E3805临床试验的长期生存分析[J].临床肿瘤学杂志，2018，36(11):JCO2017753657。

5.刘志，王力，周艳，等.基于“何时、谁、为什么、何处、如何(4W1H)”原则的转移性活检在去势抵抗性前列腺癌诊断和治疗中的应用[J].转化男科与泌尿外科，2021(4)。

编辑:克里斯汀

审校:雪莉

处决:鲁道夫

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