双氧水密度(过氧化氢密度与比重的关系)

双氧水是医生常用的强氧化剂，具有消毒、防腐、清洁的作用。临床上常用它来清洗伤口:骨科医生会用它来清创，外科医生会用它来冲洗脓腔和瘘管，甚至牙医也会用它来清洗牙周。

但是，你知道，如果过氧化氢使用不当，会对病人造成严重伤害甚至死亡！

2015年，英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布安全信息，称发现手术中使用过氧化氢导致危及生命或致命的气体栓塞病例，因此

我们来看一些案例。

1.冲洗牙周袋引起的气体栓塞

患者，37岁，老师。入院前，患者在口腔科确诊为慢性根尖周炎，发热，牙痛4天。在用3%双氧水溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋的过程中，突然意识不清，大小便失禁，4小时内病情急剧恶化，发展为昏迷和癫痫持续状态。

当时头部急诊MRI检查显示，双侧基底节区、侧脑室前角附近多发异常信号，右侧较重，右侧额颞叶可疑异常信号，右侧大脑中动脉远端、双侧大脑后动脉血流信号减弱，伴有右侧上颌区软组织肿胀，右侧上颌窦异常信号。

入院后神经系统查体:中度昏迷，双眼持续凝视右侧，左侧肌力0，左侧上肢屈曲痉挛，左侧下肢强直，右侧肢体随意运动，肌张力正常，双侧锥体束征阳性，颈部屈曲无阻力，脑膜刺激征阴性。初步诊断“继发性癫痫，颅内感染？右颌面部软组织感染”。

入院后给予抗生素抗炎、大剂量激素治疗、抗凝改善脑血液循环、脱水降低颅内压、多种维生素等治疗，以及口腔护理、右侧口腔腭黏膜切开引流、含漱、外敷等局部治疗。

幸运的是，住院19天后，我康复了，恢复正常。

2.冲洗左肾会导致气体栓塞。

患者，53岁。因“反复左腰痛2年”入院。诊断:①左肾结石；②肾功能不全。T37℃，HR 110次/分，R20次/分，Bp18.6/8.5 kPa，意识清醒，Hb87g/L，HCT0.273，心电图正常，心肺无异常。

在连续硬膜外麻醉下，原位低温切开左肾实质，术中生命体征平稳。结石取出后，肾内脓多，出血/明。当患者用100毫升3%双氧水冲洗止血时，心率突然变慢，四肢和嘴唇发绀，昏迷不醒。血压为17.6/8.0千帕。随即气管插管机械通气，静脉注射阿托品0.5mg失败，随后心脏停止跳动。心肺复苏后，他的心脏再次跳动，血压用多巴胺维持，HR 145。

术后患者昏迷，两侧瞳孔散大，光反射缓慢。四肢轻微抽搐，继续按脑复苏治疗。48小时后，脑、肺CT检查，左侧尾状核呈点状高密度灶，密度不均匀，边界不清，CT密度值为50.2Hu，右侧枕顶叶呈大片片状低密度灶，边界模糊，局部脑沟消失。双肺下叶背段见斑片状、心形高密度影，左肺斜裂上部见密集风线影，双肺纹理变粗模糊。CT诊断:①右枕顶叶梗死；②左侧尾状核钙化和局灶性出血；③肺栓塞、肺部感染。

8天后患者意识转清，62天后基本康复出院。出院时仍有神经后遗症(意识稍淡漠，语言稍受损，只会发简单的多音节词)。

3.冲洗胆道引起的气体栓塞

患者，64岁。因“右上腹疼痛7天，伴寒战发热4天”入院。诊断:①胆总管结石伴梗阻；②胆囊结石。术前患者ASA分级为ⅱ级，T36.5℃，P92次/min，R22次，Bp16.6/9.1kPa，Hb136.4g/L，心肺无异常，无药物过敏史。

在连续硬膜外麻醉下，进行胆总管切开术、胆总管切开术和胆总管空肠造口术。麻醉后生命体征平稳。胆管结石取出后，用生理盐水冲洗胆管。因为流出的脓絮和血性液体较多，所以用3%双氧水100mL反复冲洗胆管。在此期间，患者突然变得焦躁不安，嘴唇和四肢发绀，意识不清。心电图显示室性心动过速，心率132次/分，血压15.6/9.8千帕

随即进行面罩人工呼吸、气管插管、麻醉机机械通气，并分两次静脉注射利多卡因50mg。室性心律无复律，随后心脏骤停。心肺脑复苏6分钟后，患者心跳恢复，血压23/10.4kPa，HR129次/分。然后给予速尿、地塞米松、20%甘露醇、头部及全身动脉冰敷等措施。患者循环稳定，spo 2 100%，手术继续。

术后血压16.6/10.4 kPa，HR116次/分，自主呼吸恢复，SpO 2100%，但仍处于昏迷状态，两侧瞳孔散大至边缘，光反射消失。因为家人要求放弃治疗，第二天她就出院了。

需要提醒大家的是，以上患者都有一个共同点:时间短，空腔相对封闭，大量3%双氧水！

过氧化氢的特性医生一定要了解。

特性

1.过氧化氢在过氧化氢酶的作用下迅速分解产生氧气和水；

2.过氧化氢酶每秒可催化44000分子过氧化氢；

3.1毫升3%的过氧化氢在体内反应可产生9.8毫升氧气，释放48.4卡热量；

4.过氧化氢酶广泛存在于生物体的各种组织中。

1.双氧水应用过程中产生的大量气泡及其对任何细菌和病毒的氧化作用，产生良好的止血和消毒效果。

2.清洁感染组织(如开放性伤口、上颌窦炎、牙髓炎、骨髓炎、骨结核、各种脓肿等。)

3.止血(如脑外科手术出血、骨科伤口出血、胃溃疡出血等。)

4.超声成像，如输卵管和肝脏血管的超声检查等。)

5、治疗缺氧性疾病(如一氧化碳中毒等。)

过氧化氢在体内的代谢产物是氧气和水，以前被认为临床使用安全无害。近年来，有过氧化氢应用过程中气体栓塞(肺栓塞、脑栓塞)和心脏骤停的报道。部分患者虽经积极治疗，但仍死亡或处于植物人状态。目前国外有颈椎手术、腰椎手术、四肢骨科手术、皮下内瘘手术、血管内直接注射双氧水等气体栓塞的报道。国内也有过氧化氢冲洗胆道、复杂性肛瘘、牙周袋时气体栓塞的报道。

肺栓塞示意图(图片来自网络)

医生必须牢记教训和分析。

过氧化氢在体内的代谢产物是氧气和水。以往的经验告诉我们，外用过氧化氢“似乎”安全。但近年来有报道称应用过氧化氢引起的气体栓塞和心脏骤停，值得我们认真总结和借鉴！我们先来看一个实验。

【方法】麻醉后，实验犬插管，保持自主呼吸，胸腹部常规准备和消毒，选择侧卧位。常规心电监护和彩色多普勒超声检测胸骨旁左心室长轴和左胸骨缘四腔、五腔切面。造成股骨开放性骨折，用过氧化氢清洗伤口。实验犬分别用10ml、20ml、30ml双氧水(一次性倒入伤口)冲洗，死后解剖心脏。

【结果】实验犬右心房可检测到移动的强回声斑点，说明有气泡进入心腔。其中一个用双氧水洗完就死了。解剖他的心脏后，在右心房和右心室发现大量气泡。

本实验的结论如下:1 .压力差可使过氧化氢及其气泡进入血管床。2.在某些特定情况下，过氧化氢可能会导致气体栓塞。

后两例中，有两名患者在术中使用过氧化氢，很快出现气体栓塞。值得注意的是，患者的主刀医生都有一个共同点:时间短，腔体相对封闭，3%双氧水用量大。术中两例病情的变化也支持了“压力差可使过氧化氢及其气泡进入血管床”的动物实验结论！

过氧化氢在过氧化氢酶的作用下，在体内迅速分解成氧气和水。当产生的氧气超过血管吸收的极限时，就会形成气体栓塞。一种理论认为，过氧化氢在体内反应产生的高热破坏了组织结构，氧气从断裂的静脉进入血管。另一种理论认为，在封闭或半封闭状态下，有静脉回流通路时，产生的高压使过氧化氢进入血管床，血管内吸收的过氧化氢反应直接产生氧气泡。

当大量气体集中在腔静脉、右心房和右心室时(迫使心脏由血泵变为空气泵)，空空气栓子可机械性地阻断右心室的肺动脉开口，导致急性肺动脉和右心室高压，右心室迅速扩张，血输出量明显减少。结果血压急剧下降，导致心肌和呼吸循环中枢缺血缺氧。当缺氧达到这些器官的最低生理功能时，就会出现心脏骤停和呼吸骤停。

图:空气入血液循环至肺，堵塞肺动脉主通路。

此外，使用过氧化氢过程中的心脏骤停也可能与迷走神经张力增加有直接关系。当库兹涅佐夫给实验大鼠注射致死剂量的过氧化氢后，所有大鼠的迷走神经张力都有所增加，其中80%在阿托品治疗后恢复正常。

总之，临床医生要意识到双氧水的应用存在潜在的风险，尤其是尽量避免在封闭或半封闭的环境下短时间内用大量双氧水冲洗伤口！手术中一旦用过氧化氢冲洗伤口，患者的心率会因为不明原因下降，呼出的二氧化碳分压(PECO2)下降。在低血压的情况下，应考虑气体栓塞的可能性。此时应立即进行心脏听诊(如果胸骨旁能听到“车轮运转噪音”，基本可以确认气体已进入心脏)。

过氧化氢引起气体栓塞的治疗措施

1.怀疑气体栓塞后，应立即停止正在进行的手术；

2.快速将患者置于头部30较低的位置；

3.及时开放冲洗部位，用大量生理盐水冲洗伤口；

4.停止吸入麻醉剂，改为吸入纯氧；

5.心率下降时，应及时用阿托品治疗；

6.血压下降时，要注意补充血容量；

7.紧急查血气:当PECO2下降、低氧血症、高碳酸血症时，应用呼吸机辅助治疗(可选择呼吸末正压通气模式)；

8.当心脏停止呼吸时，应立即进行心肺脑复苏。