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临床常用的胸片、CT、b超如何定位胸腔积液？和你一起学习这篇文章。

作者李贺

来源:医学呼吸频道

胸腔积液在临床上很常见。正确及时地诊断胸腔积液是治疗和预后的关键，因此在穿刺前对胸腔积液进行定量和定位尤为重要。胸片、CT、b超这三种常用的方法是如何定位的？想要快速稳定的完成一次胸腔穿刺手术，需要这三部曲定位法的完美结合。

胸片定位

三部曲中的第一首。因为病人有胸痛或哮鸣，医生在会诊后要拍胸透。胸透结果显示胸腔积液。如何解读金额并定位？

胸透往往是第一检查。但是，胸部x光如何判断胸腔积液量？我们应该从数肋骨开始。数完肋骨，就可以快速判断胸腔积液的程度。

我们先来看看胸腔骨骼的解剖结构:

图1:前后位的解剖

这张图片是后位和前位的解剖图。从这张图上可以看出，胸骨与第二根前肋相连，投影在一个平面上，这个平面实际上与第五根胸椎(也就是第五根后肋)在同一平面上。同样，第5前肋与第9胸椎在同一平面。需要注意的是！

我们来看看后面的景色。正常双手下垂的情况下，肩胛下角位于第7、8后肋的肋骨之间。

图2:后部解剖视图

因为肋软骨不发达，所以胸片上看起来是这样的，一目了然。

图3:肋软骨的胸片

好了，让我们回到如何从胸片上定位胸腔积液量。

少量积液——最高胸腔积液在第四肋间水平以下(前后位)。由于胸水的表面张力，靠近边缘(与胸壁接触)的胸水液面会略高于中心。因此，位于前后第四前肋之间的胸水的实际高度约为第五前肋和对应的第九胸椎。

中度胸腔积液——最高的胸腔积液在第四肋间水平和第二肋间水平之间(前面和后面)。前后第二根肋骨对应第五胸椎。

大量积液——胸腔积液最高点超过第二肋间水平(前后位)。

图4:钝肋角-少量积液

图5:中度积液——第9胸椎以上，第5胸椎以下。

图6:大量积液——在第五胸椎上方。

胸部ct

三部曲中的第二部。通常情况下，需要穿刺的患者会住院接受进一步治疗。但是做胸腔穿刺做个胸片是远远不够的，除非你确定肯定是胸腔积液。很多疾病，比如胸片上的胸膜粘连，很容易和胸腔积液混淆。而且胸片只是粗略判断游离性胸腔积液为少量、中度、大量积液。而CT可以发现常规胸片难以区分的病变，显示肿块、结节、胸膜斑、钙化、包裹性胸腔积液的程度和范围。所以，再做一次胸部CT是完全有必要的。

CT提供的信息也非常有限，仅通过目测一般估计为大量、中度和少量，但在胸腔积液的鉴别诊断中有重要作用。

(1)少量积液:后胸壁内侧平行于胸膜的弧形窄带状液体密度影。

(2)中度积液:后胸壁内侧新月形液体样密度影，后胸壁内侧凹弧形，局部肺组织轻度受压。

(3)大量积液:肺组织明显受压，整个胸腔充满液体密度影，肺向肺门受压，纵隔向对侧移位。

图7:少量平行弧形胸膜

图8:适量-新月形

图9:大量——肺部明显受压。

也可以根据胸腔积液的深浅来分类，但基本没有统一的标准。积液深度小于3厘米、3-5厘米、大于5厘米，分别为小、中、大。

胸部超声

三部曲中最后也是最重要的一首歌。患者的胸片和胸部CT都认为是胸腔积液，积液性质明确，需要进行胸腔穿刺。胸部b超检查必须在穿胸前进行。穿刺点的选择，积液量的多少，进针的深度，都取决于胸部b超的结果。

为了查明胸腔积液的原因，选择治疗方法，往往需要在超声定位胸腔积液后进行胸腔穿刺，这是胸腔穿刺成败的关键。超声对胸腔积液的定位和定量有很高的诊断价值。

(1)确定胸腔积液的范围:在确定穿刺点之前，先测量胸腔积液的范围，用横线标出胸腔积液的上下边界，用竖线标出前后边界，测量胸腔积液的最大深度。

(2)测量胸壁厚度:对于胸膜肥厚和肥胖的患者尤为重要，它决定了进针的深度。

(3)检测胸腔积液的稠度:超声检查可观察积液的透声性及是否有分离。如果分离较多，需要进行溶解治疗。

(4)确定穿刺点位置:在确定穿刺点时，应取无回声液的较低位置，此点位置相对恒定，不受呼吸因素影响，同时避开肋骨。

(5)确定进针方向:进针后进针点向上、向下或垂直。

图10:胸部b超

图11:胸腔积液的胸部b超检查

需要注意的是，b超时患者的体位与临床胸部穿刺时是不同的。b超室标记的穿刺点并不是回病房时肋间所在的点。所以上下叩击穿刺点，找出肋间间隙是极其重要的。如果肥胖患者肋间隙不明显，在穿刺点用针打骨头会心灰意冷。

没有绝对安全的手术。虽然已经做了b超定位，但还是要保持一个原则:垂直进针，在下一根肋骨上缘进针，看到积液就停止进针，把风险降到最低。