肝硬腹水的前兆有哪些(肝硬化腹水的前兆)

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一。一旦出现腹水，一年死亡率约为15%，五年死亡率约为44%。难治性腹水(RA)患者的预后更差，一年死亡率为60%。

本文将主要讨论类风湿性关节炎的定义、病理生理学和临床治疗。

I .肝硬化中RA的定义

2012年欧洲肝病学会(AASLD)推荐的RA诊断标准为:(1)限盐(4 ~ 6 g/d)和强化利尿药(螺内酯400 mg/d和呋塞米160 mg/d)治疗至少一周或治疗性腹水(>每次5 000 ml)后，对腹水无治疗反应(4天内平均体重减轻<或已控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级)。(2)与利尿剂有关的难以控制的并发症或不良反应:如急慢性肾损伤、难以控制的电解质紊乱、男性乳房胀痛等。临床上一直有争议的是，只有对利尿药的治疗反应才作为顽固性腹水的定义。

2017年《中国肝硬化腹水及相关并发症诊治指南》给出的参考标准是:(1)经大剂量利尿药(螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d)治疗至少1周或间断治疗性腹水引流(4000-5000ml/次)2周后对治疗无反应。(2)由于利尿剂相关的严重并发症，限制增加利尿剂的剂量。

二。难治性腹水的病理生理学

如图1所示，晚期肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分是由于肠道细菌和细菌产物的易位增多，这些细菌及其产物大多直接引起血管扩张。随着内脏血管剪切力的增加，局部产生血管扩张剂(如一氧化氮)。内脏血管扩张剂通过门体分流转移到体循环，导致全身血管扩张。

全身炎症、顽固性腹水和肝肾综合征之间的相互作用。

在没有任何血容量损失的情况下，身体感觉扩张的血管没有被完全填充，并且有效动脉血容量减少(EABV)。这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活。肾脏对这些系统的血管收缩非常敏感，从而导致肾血管收缩。同时肾脏血流量自动调节，进而肾脏灌注不足，导致肝肾综合征进展。

第三，顽固性腹水的处理

顽固性腹水的治疗方法包括合理限盐补钠、利尿药、白蛋白和缩血管药、大量腹水引流(LVP)、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和肝移植。

1.合理补充盐和钠

在肝硬化腹水的治疗中，补钠和限盐一直是有争议的问题。限盐是指将每日钠摄入量限制在80-120毫摩尔或4-6克。如果更大程度地限制钠的摄入，虽然有利于腹水消退，10%-20%的初发腹水患者钠水潴留明显改善，从而降低腹水复发的风险，但长期钠摄入会导致患者食欲下降、低钠血症，加重营养不良。所以肝硬化腹水需要合理限盐。

理想情况下，钠摄入量和体重(腹水量)之间的关系如图2所示。

图2钠离子平衡与液体/体重增加的关系(本例中假设无尿钠排泄，钠通过不敏感每天排泄10 mmol)。*随机尿钠/钾比率>:1相当于24小时尿钠排泄>:78毫摩尔/天.* *腹水中钠离子浓度与血清中相同，均为135 mmol/L。

2.药物

顽固性腹水推荐三联疗法:利尿剂、白蛋白、血管收缩剂。不推荐使用多巴胺和其他血管扩张剂。

(1)缩血管药物:内脏和外周血管扩张，过度激活肝硬化患者RAAS和加压素水平明显升高，导致肝硬化患者水钠代谢异常，在肝硬化RA形成机制中起着更重要的作用。因此，控制内脏血管舒张，抑制RAAS和加压素的活性是肝硬化RA患者药物治疗的重要目标。用于血管收缩的活性药物包括特利加压素、盐酸米多君和肾上腺素。

(2)高选择性加压素2型受体(V2)拮抗剂:加压素V2主要介导加压素激活集合管水通道蛋白-2，导致水重吸收增加。V2受体拮抗剂可竞争性结合位于肾集合管主细胞上的V2受体，减少集合管对水的重吸收，从而改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症和周围组织水肿，且对心、肾功能几乎无影响。V2拮抗剂可能成为治疗肝硬化腹水，尤其是低钠血症患者的新方法。这些药物包括托伐普坦和利昔普坦等。托伐普坦在治疗由肝硬化和/或低钠血症引起的腹水、由终末期肝病引起的腹水或顽固性腹水中是有效和安全的。

(3)白蛋白:人血白蛋白具有非常重要的生理功能。在肝硬化腹水的治疗中，特别是顽固性腹水和HRS患者，补充人血白蛋白对改善肝硬化患者的预后和利尿药、抗菌药的治疗效果非常重要。国外指南建议每1000 ml腹水加6-8 g白蛋白，可防治循环功能障碍，提高生存率。

3.大量腹水(LVP)

穿刺腹水仍然是治疗顽固性腹水的有效方法，也是快速有效缓解腹胀的方法。大量腹腔穿刺引流后常见的并发症是大量腹水引流后的低血容量、肾损伤和循环功能障碍。

研究证明，持续大量腹水引流(4-6 L/d)和补充人血白蛋白(8 g/1000 ml腹水)比单用利尿剂更有效，并发症更少。对于大量或张力性腹水患者，大量腹水引流联合人血白蛋白治疗可明显缓解患者的临床症状。

4.技巧

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一，通过在肝静脉和门静脉之间的肝实质内建立分流，可以以微创的方式显著降低门静脉阻力。

TIPS可作为需要频繁腹腔穿刺腹水或频繁住院(≥ 3次/月)或肝移植患者的过渡性治疗。研究表明，TIPS不仅能降低门静脉压力，缓解腹水，还能改善尿钠排泄和肾功能。

需要注意的是，TIPS后存在肝性脑病的风险，并可增加心脏的前负荷。既往有心脏病的患者容易诱发心力衰竭。

TIPS的绝对禁忌症是:

(1)充血性心力衰竭或严重的心脏瓣膜功能不全；

(2)不可控制的全身感染或炎症；

(3)Child-Pugh评分>:13或终末期肝病评分>:18分；

(4)重度肺动脉高压；

(5)严重肾功能不全(肝源性肾功能不全)；

(6)迅速发展的肝衰竭；

(7)肝脏弥漫性恶性肿瘤；

(8)造影剂过敏。

TIPS的相对禁忌症有:

(1)先天性肝内胆管囊性扩张症(Caroh病)和胆道梗阻性扩张症；

(2)多囊肝病；

(3)门静脉海绵样变性；

(4)中度肺动脉高压；

(5)重症或难治性肝性脑病；

(6)胆红素>:51.3 umol/L(胆汁淤积性肝硬化患者除外)；

(7)严重凝血障碍。

参考资料:

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