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编辑专家:

郭楠中医药大学东直门医院ICU副主任医师

为更好地应对新型冠状病毒(新冠肺炎)疫情，及时救治新冠肺炎危重患者，国家卫生健康委员会办公厅组织专家总结并参考湖北省危重患者临床护理经验，于2020年2月29日发布了《新冠肺炎危重患者护理标准》。该规范指导各地加强重症和危重症患者的密切监护和整体护理，充分发挥医疗和护理的协同效应，提高重症和危重症患者的治愈率，降低死亡率。

适应性

适用于新型冠状病毒流行期间各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委，指导当地重症和危重症患者救治工作。

适用于新型冠状病毒流行期间，各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团负责救治重症和危重症患者的定点医疗机构。

内容摘要

本规范主要从三个方面进行阐述:新冠肺炎ICU病房设置和护理人力管理、危重患者的临床特点、危重患者的病情监测和护理。

此外，本规范还提供了危重患者交接流程、中心静脉导管换药流程、气管切开固定流程、气管插管固定流程、正压通气护理流程等图表。，简明清晰地总结了各个过程，为临床应用提供了有效的指导。

新冠肺炎ICU病房设置与护理人力管理

新冠肺炎ICU病房设置和护理人力管理包括病房设置、设备设施、护理人力配置和排班原则。

病房设置合理与否关系到是否会发生交叉感染，所以病房设置要合理规范；完善的设备设施是危重患者得到及时治疗和抢救的条件和保障；合理的人员配备要求既能保证及时发现患者的病情变化，又能保持医护人员的良好状态。具体如下。

病房环境

因地制宜，布局合理，严格划分污染区、潜在污染区和清洁区。

在污染区、潜在污染区和清洁区之间设置缓冲区。

在每个区域张贴醒目的标志，防止走失。

同时设置医护人员通道和患者通道，保证不交叉。

设备和设施

急救物品和药品:配备一定数量的急救车辆和急救药品、氧气瓶及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤器、注射泵、输液泵、气管插管材料、便携式负压吸引器、无创呼吸机、有创呼吸机、血液滤过器、ECMO等设备。

消毒设备:空气体消毒器、床单位消毒器、空气体净化器、喷壶等。

气体负压设备:准备好足够压力的壁氧系统、压缩空气体系统、负压系统。

其他设施:冰箱、治疗车、轮椅、平车等。

护理人力配置与调度原则

按照1:6的床位与护士比例配置护理人力。建议每班4小时，合理安排班次。

护士要有ICU专业背景，专业能力强，专业素质高。

身体健康，能够承担高强度医疗。

危重患者的临床特征

重症和危重症患者的临床特征主要为发病后呼吸困难和/或低氧血症，严重者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症。

并提出重症和危重症患者的治疗和护理应以呼吸和血氧为重点。

重症患者发病一周后常出现呼吸困难和/或低氧血症、气短、呼吸频率(RR)≥30次/分。在休息时，氧饱和度≤93%。动脉氧分压(Pa02)/氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。肺部影像学显示病变在24 ~ 48小时内明显进展> 50%者应作为重症处理。

严重者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、难治性代谢性酸中毒、出血和凝血功能障碍及多器官衰竭等。，应尽快送入ICU治疗。

重症和危重患者可出现中低热，甚至无明显发热。

危重病人的监护与护理

根据患者的临床特点，重症和危重患者的病情监测和护理特别注意支持各种疗法的呼吸和吸氧的护理措施。因此，本规范主要阐述了以下八个方面:氧疗、无创机械通气患者的护理、有创机械通气患者的护理、人工气道的护理、俯卧位通气的护理、镇静镇痛患者的护理、体外膜肺氧合、一般护理。

在危重患者的监测、治疗和护理中，应注意患者的呼吸状况，根据其氧支持和通气治疗方法采取针对性的护理措施。在此基础上，做好相应的一般护理。

氧疗法

遵医嘱，给鼻导管或面罩输氧。意识清楚的患者要好好沟通，得到配合。通过鼻导管吸氧的患者可在鼻导管外佩戴外科口罩。

密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。

无创机械通气患者的护理

治疗前，向患者解释手术的目的和方法。

正确连接无创呼吸机的氧气面罩，引导患者用鼻子呼吸。

观察鼻罩是否漏气，倾听患者主诉，随时调整头带和头罩的松紧，减少鼻罩漏气。

及时倾倒无创呼吸机管道的冷凝水。

并发症的预防:选择合适的口罩、头带或头罩，防止局部皮肤压伤；通过健康教育、半卧位等预防胃肠道胀气。防止吸入。

有创机械通气病人的护理

正确安装通风管。检查呼吸机的运行情况，配合医生调整呼吸机的通气模式和参数。

将呼吸机管道与患者人工气道连接，并妥善固定呼吸机管道，确保管道安全。气管切开患者可在呼吸机管道前端加一根延长管。

打开湿化装置，对气道进行湿化，根据患者痰液的特点调整湿化模式。

保持呼吸机管道位置低于人工气道，环路末端集水箱处于最低位置，有利于冷凝水排出，及时倒掉集冲洗水，防止呼吸机相关性肺炎(VAP)。

及时记录呼吸机参数，密切观察生命体征变化，尤其是RR和SpO2。观察病人的无人机对抗情况，如有异常及时通知医生。

如果呼吸机突然出现故障，立即断开患者人工气道与呼吸机的连接，将氧气源与床边准备的简易呼吸机连接，给患者进行人工呼吸，并立即通知医生更换备用呼吸机。

建议使用一次性呼吸机回路，不建议常规更换。如果有污染，及时更换。

人工气道的护理

正确固定:气管插管采用工字形固定；气管切开导管固定带与颈部的间隙为1 ~ 2指；保持面部清洁干燥，胶带松动时更换；易激惹或意识不清的患者应镇静和缓解，并应用保护性约束。

监测气囊压力:每4小时检查一次气囊压力，并记录下来。正常范围是25 ~ 30cm H2O(成人)。

呼吸机相关性肺炎的预防:严格手卫生，及时清理患者口腔和鼻腔分泌物，加强口腔护理；及时更换伤口敷料；卧床患者可通过胃管减少胃潴留；将床头抬高30度以上，以避免误吸。

人工气道吸痰:保持气道通畅，按需吸痰。做好吸痰前的准备工作，严格执行手卫生，吸痰时进行无菌操作，密切关注患者生命体征，详细记录痰量及特征。

俯卧位通气治疗的护理

俯卧位通气的护理应注意仰卧位的保护措施，以及臂丛神经损伤的预防。

准备和评估病人:向清醒的病人解释；提前评估胃潴留并暂停胃肠泵送；清理口、鼻、呼吸道的分泌物；切断不必要的静脉通路；固定引流管；做好受压部位皮肤的保护。

脱去患者的手术衣，将电极片移至肩部和腹侧，并妥善固定手指脉搏氧传感器，保证翻转过程中对心率和血氧饱和度的连续监测，确保患者的安全。

翻身位置:至少5名医护人员相互配合。

臂丛神经损伤的预防:俯卧位通气时，患者上肢应平行于身体放置或稍外展，前臂置于头侧上方或身体两侧下方，以保持功能位，避免牵拉、挤压引起的缺血造成臂丛神经损伤。

重新连接静脉通道，并正确固定引流管。

不能耐受俯卧位通气的患者，应遵医嘱给予镇静镇痛药物，必要时使用肌松药和保护性约束物；做好镇静评分。

密切观察病情变化，监测生命体征，持续监测有创动脉血压、心电图、血氧饱和度，遵医嘱抽取动脉血标本进行血气分析。

保持呼吸道通畅，叩击背部排痰，观察痰的性质、数量、颜色。

每2小时调整一次体位，并观察受压部位的皮肤和血液供应，避免应力性损伤。

镇静病人的护理

镇静病人的护理注重评估，根据评估及时调整药物。

疼痛评估的内容包括疼痛的部位、特点、加重和减轻因素及强度。

应用镇痛药后，密切监测镇痛效果、循环和呼吸，根据镇痛效果及时调整药物剂量，并定期进行疼痛评分和记录。

按时评估并记录RASS评分，密切监测镇静程度，如有变化及时通知医生调整镇静药物的种类和剂量。

对于深度镇静(RASS评分≤-3)的患者，应实施每日镇静中断。护士应进行镇静评估并记录，加强监测和评估。

对于RASS评分≥2分的患者，应采用ICU患者模糊评估法评估谵妄。

体外膜氧合疗法

体外膜肺氧合(ECMO)是一种心肺支持技术，可以让患者的心肺得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得时间。治疗过程中应注意多项指标的检测，防止出血和溶血，保证患者的营养供应和保暖。

治疗时应给予足够的镇静和镇痛，并妥善固定管道，防止脱出。

保持ECMO管线通畅，观察离心泵的转速和流量，保持流量恒定。观察膜式氧合器出口有无渗漏，静脉管路有无抖动，如有异常及时通知医生。

确保膜式氧合器连续不间断供氧。

观察是否有活动性出血、出血、肿胀等。在ECMO管道穿刺部位，及时换药，保持局部无菌环境。如有异常，及时通知医生处理。

密切监测静脉血氧饱和度(SvO2)、平均动脉压(MAP)、Pa02、PaC02、动脉血气分析、活化凝血时间(ACT)和红细胞压积(HCT)。监测患者所有灌注指标，记录尿量，预防并发症。

监测病人的体温并保暖。

目的预防和护理出血:监测血小板计数、APTT等凝血指标，必要时遵医嘱给予相应的血液制品。

应遵医嘱给予抗凝治疗，所有护理操作要轻柔，避免损伤导致出血。

溶血的预防及护理:监测患者血浆游离血红蛋白浓度、尿量、尿色，如有异常及时通知医生。

营养:保证患者足够的营养摄入。

普通护理

对危重患者进行24小时连续心电监护，每小时测HR、RR、BP、SpO2，每4小时测体温并记录。

合理正确使用静脉通路，遵医嘱控制输液速度，必要时使用输液泵。

危重患者应保留导管，长时间开放，计算24小时每日通路。

保持各种管线通畅，并妥善固定。

对于没有特殊体位要求的患者，需要将床头抬高30度。

每天做好病人的早晚护理，保持床单位干净整洁。

定期改变姿势，防止压力伤害。

及时准确记录特殊护理。

患者应清醒评估自己的心理状态，做好心理护理。

参考

1.国家卫生委员会办公厅关于印发http://wsjk.tj.gov.cn/art/2020/3/2/art_70_71742.html新冠肺炎危重患者护理标准的通知