胆囊三角的解剖(胆囊三角解剖位置示意图)

专家介绍:

林忠，男，上海市第一人民医院教授，主任医师，博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植、复杂肝胆胰肿瘤的诊治和腹腔镜微创根治术。

杨宇，男，上海市第一人民医院主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，外科学博士。肝胆疾病的综合诊治，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

介绍

胆囊结石是胆道系统最常见的疾病，近20年来发病率明显上升。我国成人胆结石发病率接近10%，占胆囊良性疾病的74%。笔者(杨宇，上海市第一人民医院肝胆胰科主治外科医生)，以患者在临床工作中的常见问题为例，结合自己的诊疗经验，做一个总结性的回答，带你了解胆结石。

1.问:胆结石的病因和危险因素？

答:胆结石的成因非常复杂，一般认为与多种因素有关，如打破胆固醇-磷脂-胆盐胶束与胆固醇-磷脂微泡之间的动态平衡、胆固醇成核异常、胆囊收缩功能异常等。胆结石的危险因素可以概括为5F，即女性、年龄大于40岁(四十)、多产、肥胖、家族史。

2.问:胆结石可以不用手术用非手术方法治愈吗？

答:胆酸类药物(如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸)是国内外公认的溶石药物，对胆固醇结石有明显作用。但这些药物的疗程通常持续6~24个月，患者依从性往往较差，长期使用可能导致肝功能损害。所以溶石药物治疗的目的是防止胆管结石复发，溶石药物对已经形成的结石效果并不好。

3.问:b超提示胆结石，但无临床表现。需要胆囊切除术吗？

答:对于无症状的胆结石，胆囊切除术通常很难被患者接受。然而，由于:

①胆囊结石可明显增加胆囊癌的概率；

②大多数患者在5-10年后会转为有症状的胆结石，在此过程中可能出现严重的并发症。

因此，一些无痛性胆结石也有手术指征，即:

1)胆结石大于2cm；2)合并手术需要开腹；3)胆结石伴胆囊息肉；4)胆囊壁增厚；5)胆囊壁钙化或陶瓷胆囊；6)儿童胆结石；7)糖尿病或心肺功能障碍；8)偏远或欠发达地区和野外作业人员；9)年龄> 50岁，病程> 5年，尤其是女性患者；10)沉积物样结石或多个小结石；①胆囊萎缩，充满结石。

4.问:胆囊切除术怎么做？

答:腹腔镜胆囊切除术(LC)疗效确切，具有住院时间短、痛苦小、恢复快、疤痕不明显等优点。常规麻醉消毒后，术者用气动针(外径2mm左右)穿刺腹部，注入2-2.5 L CO2气体，维持腹压12-14 mmHg后，为腹部穿刺套管(套管针)建立3-4个通道(5mm-10mm)，插入手术器械，解剖胆囊三角，夹断胆囊管和胆囊动脉，再沿腹壁切断胆囊动脉。手术时间中位数约为55分钟，患者可在术后48小时内出院。

胆囊切除术的范围

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是近年来新兴的外科技术。该技术是在传统多孔LC的基础上，进一步减少创伤，提高美容效果的新术式，具有“不留疤痕”的美容优势。TUS手术的切除范围与传统胆囊切除术相同，但由于切口在肚脐处，可以被肚脐的皱襞覆盖，从而达到视觉上无疤痕的效果，具有良好的美容效果。此外，在实现微创手术理念的同时，还可以大大降低切口相关并发症的发生率，减轻患者术后疼痛，减少术中及术后麻醉镇痛药物的用量，促进患者术后早期活动。是目前国际上比较先进的微创技术。经过多年的病例积累，我中心每年开展近千例TUSPLC，操作技术日趋成熟。手术时间和术后并发症发生率与传统LC无显著差异。结合术后强化恢复(ERAS)的先进护理策略，术后出院时间与传统LC患者相当。

A.三孔LC手术入路b .单孔LC手术入路

5.问:如果非要做手术，可以“护胆取石”吗？

答:诚然，外科医生肯定会尽最大努力避免切除健康和功能性器官，但目前“保胆取石”并没有公认的适应症，也没有纳入胆结石治疗的诊疗指南和常规。根据现有文献，胆结石取出后的复发率最高可达20%~40%。胆结石取出后，留下的是一个没有功能的疤痕胆囊，很可能结石会再生发炎，所以不得不进行第二次手术，取出病变的胆囊。很多时候，胆结石的存在意味着胆囊功能有问题，胆结石取出后疾病的“温床”还在。胆囊壁上的切口往往是复发胆结石的主要部位，如此高的复发率意味着这种所谓的技术不成熟或者不值得推广。

当然，也不是绝对不能去除胆结石。笔者认为符合以下条件的患者可以考虑保胆:①年龄较轻，无症状的静止性胆结石；②胆囊具有良好的收缩功能；③B超检查显示胆囊胆汁传声良好，胆囊黏膜光滑，胆囊壁厚度< < 2mm；；④单发或多发结石，无嵌顿；⑤无胆囊息肉或子宫腺肌病。目前看来，大部分胆结石患者并不符合保胆取石的条件。

6.问:胆囊切除术后，“没胆”怎么办？

答:有些患者对LC有恐惧心理，认为自己胆囊切除术后“没有胆量”。这其实是一个错误的认知。胆囊只是肝外胆道系统的一部分。除胆囊外，还有胆囊管、肝总管和胆总管。胆囊的功能只是储存和浓缩胆汁，并不分泌胆汁。真正分泌胆汁的器官是肝脏，通过胆道系统排入十二指肠进行乳化，有利于脂肪的消化。因此，LC后“胆囊”的结构和功能将得到保留。LC术后早期，部分患者因胆汁浓缩功能差，高脂饮食后出现脂肪性腹泻。随着时间的推移，胆总管会逐渐代偿性扩张，取代胆囊储存和浓缩胆汁的功能，脂肪乳化的功能也会逐渐恢复。所以LC后半年肠道消化功能会恢复正常，患者不再出现脂肪性腹泻。

7.问:胆囊切除术中饮食如何安排？

A:LC前没有特别的饮食要求。从手术日凌晨开始禁食禁水，醒后少量饮水，进食流质(如米汤、藕粉等。)术后6小时，并进食半流质(如小米粥、面条等。)术后第一天。术后第二天可以正常进食。补偿胆总管的结构和功能需要时间。所以还是要饮食清淡，少油腻，避免辛辣，以减轻消化系统的负担，降低肝外胆管结石复发的风险。