主诉的书写要求(主诉数字大小写)

1.高血压:

【主诉】间歇性头晕头痛10年以上，加重1周。

【既往史】近10年来，患者常出现间歇性头晕、头痛、视物模糊、眼前发黑、晕厥等不适症状，血压高达160/100mmHg。他们间歇性服用卡托普利、利血平、硝苯地平等降压药，血压控制在120/80mmHg左右。一周前，患者再次出现头晕、头痛等不适，于是来到门诊。中医:需要舌苔、脉象、排便。

【既往史】高血压病史10年以上。

【个人及过敏史】有少量烟酒成瘾史，否认有传染病史和对食物、药物过敏史。

【家族史】父亲身体健康，母亲有高血压病史。

【体检】T: P: R: BP:

【辅助检查】阳性检测结果和与此病相关的辅助检查结果。

【治疗意见】不适合随访/定期检查/注意休息，适当运动/注意少吃* * *饮食等。

2.II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年以上，头晕、胸闷、乏力一周。

【现病史】患者发现血糖升高已超过3年。表现为头痛、头晕、口渴、口苦、乏力。一周前，患者感觉明显比以前更饿，头晕，胸闷，胸痛，身体虚弱，于是来到门诊。舌脉两便。

【既往史】有3年“糖尿病”史。

【个人及过敏史】无食物及药物过敏史。

【家族史】父母双亡，否认有遗传病和传染病家族史。

【体检】T: P: R: BP:

【辅助检查】血脂:总胆固醇5.55 mmol/L；甘油三酯2.47 mmol/L；血清葡萄糖为32.55毫摩尔/升..

【治疗意见】不适合随访/定期检查/注意休息，适当运动/注意少吃* * *饮食等。

3.冠心病

【主诉】间断心前区疼痛3天。

【现病史】3小时前，患者出现心前区疼痛，表现为挤压痛，持续5分钟，无放射，出汗。在服用萧肃救心丸后，患者好转，然后间歇性发作，并伴有心悸。他来到诊所。舌象:舌质黑或紫，苔白，舌体大小适中，无齿痕，活动自如，舌根脉红，无迂曲。脉象:六脉弦稍滑，右寸浮，左脚细。
【既往史】冠心病10余年，双侧关节炎8年，结肠炎5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，无药物及食物过敏史。

【家族史】父母双亡(死因不明)，一弟二弟均健康，否认家族有遗传和传染病史。

【体检】T: P: R: BP:

【辅助检查】心电图:1、窦性心律2、不完全性右束支传导阻滞3、心肌损伤。

【治疗意见】不适合随访/定期检查/注意休息，适当运动/注意少吃* * *饮食等。

4.脑梗死

【主诉】头痛头晕半年多，加重伴右侧肢体无力2周。

【既往史】患者半年前报告无明显原因的间歇性头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，症状逐渐加重。当时在附近诊所治疗后症状没有好转(具体药名和剂量不详)。2周前，上述症状在受累后进一步加重，所以来找你。二、大便正常，夜间睡眠差，舌红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10年以上，最高血压200/100mmHg。最近服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年查出冠心病房颤，现在服用欣康20mg bid。11月17日，我在二炮医院找到了二型糖尿病。我的饮食得到了控制，血糖也可以接受。20年前因疑似乳腺癌行双乳房切除术；10年前，我因为胆结石在304医院做了胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟饮酒嗜好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族遗传病史。

【体检】T: 37.4℃ P: 84次/分R: 19次/分血压:150/80mmhg

双侧额线对称，左侧鼻唇沟略浅，鼓腮无漏风，说明牙齿两侧口角对称，舌向中间拉伸，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力3级，右侧面部及右侧上肢针刺感正常， 右侧肢体肌力5级，左侧肌张力略高，右侧肌张力正常，肢体肌腱反射活跃(++)，右侧Pap征阴性，

【辅助检查】脑部MRI(2009-11-21二炮医院)显示右侧基底节区、右侧额叶、顶叶多发脑梗塞；头部CTA(2009年11月-二炮医院)右侧颈内动脉闭塞，广泛脑动脉狭窄，右侧下肢动脉闭塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【治疗意见】不适合随访/定期检查/注意休息，适当运动/注意少吃* * *饮食等。

5.脑动脉供血不足。

【主诉】三个月后头晕、头痛、四肢无力加重一周。

【既往史】3月前患者出现无明显诱因的头晕症状，持续时间短，可自行缓解。一周前，没有明显诱因呼吁症状加重，就来门诊了。睡眠差，易醒，大小便尚，舌红，苔黄，脉弦腻。

【既往病史】通常体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物或食物过敏史。

【家族史】父母双方身体健康，否认家族遗传和传染病史。

【体检】T 36.8℃ P 70次/分钟R 20次/分钟血压130/85mmHg

软颈，凯尼格征(-)布鲁金斯基征(-)双侧巴宾斯基征(-)。

[辅助检查]

颈椎片显示:颈椎骨质增生；腹部彩色多普勒超声显示:1。双乳腺增生；2.双肾小结石；3.宫内积液；4.宫内节育器下移；心电图:窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒:测得部分颅内动脉血流速度减慢。

【治疗意见】不适合随访/定期检查/注意休息，适当运动/注意少吃* * *饮食等。

6.前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周以上，加重2天。

【既往史】一周前，患者开始发热，无明显诱因，最高体温38.50C，随后尿频、尿急、尿痛，夜尿多达4-5次。前两天，上述症状加重，伴有尿道口红肿，排尿时尿道刺痛，会阴潮湿，胀痛，小腹不适，于是来门诊。尿频，大便正常，舌红，苔黄，脉腻。

【既往病史】既往身体健康。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物或食物过敏史。

【家族史】父母双亡，否认有遗传病、传染病家族史。

【体检】T 36.7℃ P 86次/分钟R 22次/分钟血压140/90mmHg

手指诊断:前列腺肿大，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动，中央沟浅，肛门括约肌正常。

[辅助检查]

血常规:红细胞:4.04 * 1012/L，白细胞:11.4 * 109/L，血红蛋白:119 g/L，血小板:195 * 109/L；腹部彩色多普勒超声显示:1。肝脏弥漫性回声改变；2.前列腺炎的超声改变；心电图:窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒显示部分颅内动脉血流速度降低。

【治疗意见】不适合随访/定期检查/注意休息，适当运动/注意少吃* * *饮食等。