什么是幻觉(幻觉能看到什么)

错觉是在没有客观刺激作用于相应感觉器官的情况下，大脑自身内部产生的一种虚幻的知觉体验[1]

。可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和本体感觉（包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉）。临床上经常遇到视幻觉，对于神经科医生而言，掌握以视幻觉为主要症状的鉴别诊断是十分重要的。本文经作者授权，由买买通发布。未经授权，请勿转载。

分类

按内容分类，可分为单纯视错觉(或“未成形”)和复杂视错觉(或“已成形”)。前者包括简单的闪光、线条、圆圈或几何图案，后者包括人、物体或场景。

根据有无顿悟，即是否承认幻觉是不真实的体验来对患者进行分类，分为有顿悟的视幻觉和无顿悟的视幻觉。

生理机制[2]

1.感觉输入异常(自下而上)。可能构成视觉通路的活动增加。此外，外周感觉输入的减少可能允许过度的、不受约束的、“自下而上”的视觉活动。

2.皮质加工异常(从上到下)。知觉障碍可能是由大脑皮层特定区域的活动增加引起的，如某些形式的局灶性癫痫的视觉发作。幻觉作为一种继发性现象，可能是由于其他区域的损伤、区域间的错误交流或某一特定区域的异常交流，导致视皮层区域的抑制作用降低。

3.不正常的兴奋或注意力。这可能是由于睡眠障碍或脑干病变影响向上的胆碱能、多巴胺能和/或血清素途径。

鉴别诊断

1.偏头痛

幻觉性偏头痛非常常见，约30%的偏头痛患者有视觉先兆[3]。它通常发生在头痛发作之前。典型的气场开始是一个闪烁的C形锯齿状斑点(“闪烁暗点”)，在20-30分钟内逐渐扩大到视野的一侧。其他不典型的视觉先兆症状还包括模糊的圆点，月牙形的“C”形，或者透过半透明玻璃看东西的感觉，热浪或者掉进水里。彩色偏头痛幻觉相对不常见。有些患者会出现更复杂的视幻觉，包括各种类型的视觉扭曲、面部扭曲和马赛克、万花筒或立体主义视觉[4]。

2.癫痫

视幻觉发生于累及视皮层的局灶性癫痫发作，是儿童晚发性枕叶癫痫的主要特征，但在儿童早发性良性枕叶癫痫中并不常见。其特征取决于癫痫病灶的位置和癫痫综合征的性质。不同的体位会产生不同类型的幻视。枕叶癫痫发作引起的幻视通常是短暂的，持续几秒到几分钟，很少有更长的，而且是僵硬简单的，比如几何形状。患者通常抱怨在周边视觉中出现小的、彩色的圆形图案，这些图案在发作时变得更大、更多，并经常水平移动。像枕叶癫痫发作一样，始于枕叶或前内侧颞叶的癫痫发作通常是短暂和僵硬的。据报道，右后颞区癫痫发作可出现“电影样癫痫发作”，即出现一系列闪烁的静止图像[5，6]。

癫痫还可产生其他非视觉性发作症状，如发作时短暂失明、发作后头痛等，可能需要与偏头痛相鉴别。癫痫先兆与偏头痛先兆在几个方面有所不同:1)癫痫先兆持续时间比偏头痛短，通常为几分钟或更短，而大多数偏头痛先兆持续时间超过5分钟，通常为20-30分钟；2)幻觉的内容通常不同:癫痫先兆产生的幻觉通常是圆形而不是锯齿状的线条，颜色在癫痫中比偏头痛更常见；3)典型的偏头痛先兆离心或向心扩散并不发生在癫痫性幻觉中[7]。

图1 [7]: A .枕叶癫痫的幻视；b .偏头痛视觉幻觉

3.帕金森氏病(PD)和相关疾病

20-60%的PD会产生幻觉，主要是幻视[8]。发作呈间歇性，无触发点和警兆，持续数秒至数分钟，多发生于黑暗环境或傍晚，夜间及患者休息或独处时。有以下几种:1)典型视幻觉，即复杂视幻觉。患者看到的是形态完整的人、毛茸茸的动物或无生命的物体，这通常发生在环境光照不足的时候(比如晚上)。图像可能是正常大小或缩小，黑白或彩色，也可能是不完整的。通常，它们不会“互动”，当它们被接近或盯着看时就会消失，但患者有时会将它们描述为具有威胁性。早期患者的自我意识较强，随着病情的发展，晚期患者会逐渐丧失自我意识[9]。2)另一大类是小幻觉，持续时间极短，患者的顿悟得以保留，包括过性幻觉、存在性幻觉、空想象性幻觉等。性幻觉是指人、动物或物体在患者视野周围闪烁。他们中的一些人被描述为熟人，例如刚刚离开房间的人。存在性幻视是指患者感觉有人在附近，但实际上没有人在。空想象性视错觉是在看不见的视觉刺激中看到物体的现象(如在云端看到人脸)[10]。

波动性幻视是路易体痴呆诊断的核心标准(DLB)。50%-80%的患者在发病初期会出现幻视，内容生动，可以是痛苦恐怖的印象，也可以是愉快的幻觉。

4.其他综合征

4.1博内综合征(查尔斯·博内综合征，哥伦比亚广播公司)

查尔斯·邦纳(Charles Bonner)在1769年首次描述，他87岁的认知功能正常的祖父因为白内障几乎完全失明，但他可以看到不同形状和大小的男人、女人、鸟、汽车和建筑物。CBS是指在心智正常的人身上产生的一种生动复杂的视错觉，多继发于视力障碍者(如重度黄斑变性、青光眼、白内障)。在视力障碍患者中，CBS引起的单纯性幻视约占40%-60%，复杂性幻视约占10%-15%。简单可以是网格、形状或线条的形式，可以出现明亮或鲜艳的颜色。复杂可能涉及人、地方、动物和昆虫。大多数人看不到自己认识的人或者经历过的事。幻觉通常没有威胁性，但刚出现时可能会感到有点害怕，突然出现，持续几分钟或几小时。它们可以是移动的或静止的。症状通常因压力、疲劳和环境照明而异，但通常没有明确的诱因。大多数患者具有洞察力，有些患者甚至可以在一定程度上控制幻觉[7，11]。

4.2视觉雪综合征(VSS)

VSS是一种以视觉上持续的电视雪花感为特征的综合征。2018年国际头痛疾病分类确定了其诊断标准，但目前对该病的认识仍显不足。临床表现有视觉症状和非视觉症状[12]。视觉症状包括:1)雪病:一个充满视野的动态连续的小点，持续3个月以上；2)持续后像:去除视觉症状在刺激后持续存在的现象，即图形、运动物体或运动轨迹的后像；3)内视性增强:是在特定刺激下，由视觉系统的结构引起的视知觉现象。VSS患者可以在没有特定刺激的情况下增强内窥镜检查。眼内疾病包括极端的双眼飞蚊症；蓝色背景内视过度，即双眼凝视一个均匀明亮的表面如蓝天时，可看到无数小的灰、白、黑点或环状光圈；4)畏光；5)夜视受损。非视觉症状包括偏头痛、耳鸣、震颤、焦虑或抑郁等。治疗上没有共识，可以用彩色滤光片来改善患者的视觉症状。药物治疗主要是偏头痛药物治疗，其中拉莫三嗪对大多数患者有效。

图2 [13]: (a)黑暗中的雪病；(b)明亮地方的雪灾；眼内(飞蚊症)；持久的残留影像；(e)蓝色背景上的内眼；(f)残留影像

4.3爱丽丝梦游仙境综合症(AIWS)

AIWS也被称为“微视”。当病人长时间观察一个东西，它会突然变得像爱丽丝梦游仙境一样，周围的东西会突然变大或变小。有时患者眼前会出现马赛克视觉效果，部分患者会有空扭曲感。包括躯体症状(主要是对身体大小的知觉障碍)、视错觉(主要是与大小或距离有关的变形障碍)和意识障碍(包括脱意识、人格解体、身心二元性)。常见于儿童和青少年，病因不明，但与多种疾病有关，包括感染、脑部病变、眼耳疾病、精神疾病、药物滥用和阵发性神经系统疾病，如癫痫和偏头痛。EB病毒感染是儿童AIWS最常见的原因，偏头痛是成人最常见的原因[14，15]。

附:幻视的鉴别诊断[16](点击查看大图)

参考文献：参考资料:

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