请问什么是病毒性肺炎(肺炎是什么病毒)

在美国和全世界，病毒性肺炎是残疾和死亡的主要原因。由于研究人群、诊断方法和病毒季节分布的差异，各研究所报告的肺炎主要病原体也有所不同。

诊断

现有研究侧重于临床表现、实验室检查和影像学特征，可以提示肺炎的病因，指导治疗。成人，发病迅速，白细胞和中性粒细胞计数增加通常表明细菌感染。双侧间质浸润而非肺泡浸润通常提示病毒感染。但实际上临床特征缺乏特异性，已证实细菌性肺炎和病毒性肺炎的临床表现有明显重叠。此外，老年人和免疫功能低下患者的肺炎临床表现不典型，增加了诊断的难度。

C-反应蛋白、降钙素原和白细胞介素-6水平升高通常被认为有助于细菌感染的诊断。但有研究表明，在病毒感染中也可见这些炎症标志物的增加，影响了这些标志物的诊断准确性和指导治疗的有效性。

呼吸道病毒的传统监测方法包括病毒培养分离和呼吸道分泌物抗原监测。高分子敏感试验技术的出现导致呼吸道病毒监测阳性率的提高，可以识别病毒亚型，发现过去难以识别的新病毒。

上呼吸道检测出的病毒不一定是肺炎的根本原因。在鼻咽拭子、鼻咽灌洗液或咽拭子等上呼吸道样本中检测到病毒时，可能只是提示上呼吸道感染，与肺炎无关。另一种可能是病毒和细菌混合感染或病毒感染诱发的细菌感染。肺炎中病毒与细菌病原体的相互作用尚不清楚，混合感染与单纯细菌性肺炎预后的异同也尚不清楚。

虽然胸部ct对肺炎的诊断更敏感，也能提示可能的病原体，但没有循证证据证实常规CT在肺炎诊断和治疗中的确切有效性。

流感肺炎

季节性流感是由甲型和乙型流感病毒引起的，主要在冬季可以引起暴发和世界范围的流行。流感引起肺炎有两种途径:原发性流感病毒性肺炎和流感后继发性细菌性肺炎。后者更常见。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌(常为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、肺炎链球菌或化脓性链球菌。

仅通过症状和体征很难区分是流感病毒引起的呼吸道感染还是其他病原体引起的呼吸道感染。快速流感诊断试验可以从呼吸道样本中检测出流感病毒。这些检测特异性强，报告结果快，但灵敏度低，导致假阴性率增加。

进展为下呼吸道感染的风险和预后不良的相关因素包括宿主和病毒。简而言之，患有各种基础疾病的老年患者、实体器官移植(SOT)和造血干细胞移植患者是肺炎、呼吸衰竭、继发细菌感染和死亡的高危因素。肺炎的危险因素包括绝对淋巴细胞计数

一旦怀疑是流感肺炎，应立即开始治疗，无需等待实验室结果。抗病毒药物的选择应根据当前流行病毒的药物敏感性。目前不建议使用M2抑制剂金刚烷和金刚乙胺，因为目前所有的流感病毒都对它们有耐药性。FDA批准了三种神经氨酸酶抑制剂用于治疗甲型/乙型流感病毒:口服奥司他韦、吸入扎那米韦和静脉注射帕拉米韦制剂。

对于肺炎患者，包括危重患者和需要机械通气的患者，美国CDC指南推荐奥司他韦。当口服奥司他韦未完全吸收时，建议静脉使用帕拉米韦。帕拉米韦对重症患者和乙型流感患者的疗效尚未得到证实。

静脉注射扎那米韦可用于治疗奥司他韦耐药流感病毒株。根据导致耐药的基因突变类型，该病毒可能对奥司他韦耐药，但仍对扎那米韦敏感。

当临床上高度怀疑流感肺炎时，应立即开始治疗。即使最初的流感病毒检测结果为阴性，也应继续抗病毒治疗，除非改变诊断。重症流感患者应评估继发性细菌性肺炎。

流感疫苗仍然是预防季节性流感及其相关并发症的最有效措施。从2010年开始，美国疾控中心就一直建议6个月以上的人，如果没有禁忌症，每年都要接种流感疫苗。每年2月份，根据监测数据制定流感疫苗的组成，发布季节性流感疫苗的病毒抗原组成变化，为疫苗制定提供指导。接种流感疫苗的最佳时间是在该地区流感爆发之前。然而，如果在季节早期进行疫苗接种，则在流感季节结束时存在免疫力不足的潜在风险。对于中老年人来说，流感疫苗的有效性值得研究。到目前为止，还没有推荐具体的剂量或配方。

禽流感和猪流感

动物流感病毒不同于人类流感病毒，很难造成人与人之间的传播。此外，这种病毒还需要很多基因的改变才能传染给人类。禽流感或猪流感与季节性流感几乎没有区别，但前者往往表现出更具侵袭性的临床过程。常缺乏上呼吸道症状。

2003年，甲型H5N1禽流感流行，几乎所有患者在发病早期都出现肺炎。多站点整合是最常见的。大多数患者死于呼吸衰竭，死亡率为59%。2009年，一种新病毒引起了疫情甲型H1N1流感。在此流行期，用于评估病毒性肺炎发生的临床指标具有很大的变异性，20-24%的患者存在继发性细菌感染。预后不良与年轻、怀孕、肥胖和许多基础疾病有关。类似于季节性流感的治疗。现有疫苗无法在H5、H7和H9流感病毒之间发挥交叉保护作用。

副粘病毒

RSV、PIV、HMPV都属于粘病毒。这些病毒感染在婴幼儿中很常见。几乎所有的成年人都是血清学阳性，但他们的免疫力是不完全的，成年人可能会被再次感染。

呼吸道合胞病毒肺炎

RSV可在任何年龄引起急性呼吸道疾病。传统上，这种病毒是儿童常见的病毒病原体，但它也可以导致成人的CAP，特别是老年人和免疫功能低下的患者。死亡率与流感肺炎相当。临床特征与其他病毒引起的肺炎无明显区别。患者常以上呼吸道感染症状就诊，肺炎为继发。喘息是呼吸道合胞病毒肺炎的常见特征。

RSV是造血干细胞移植受者和血液系统恶性肿瘤患者中肺炎的重要病原体。

RSV肺炎的治疗主要是支持性治疗。FDA已经批准利巴韦林用于治疗儿童RSV感染。然而，利巴韦林已应用于免疫功能低下的患者，尤其是肺移植和HSCT受体，无论是否静脉注射免疫球蛋白。没有数据比较雾化与口服/静脉注射利巴韦林的疗效。大多数研究支持免疫缺陷和呼吸道合胞病毒肺炎患者使用利巴韦林。研究表明，早期局部雾化利巴韦林可以防止感染进展到下呼吸道，降低肺炎死亡率。早期研究表明，全身性利巴韦林溶血性贫血发病率高，而近期研究表明，不同程度免疫功能障碍的患者对口服利巴韦林耐受性良好。与雾化吸入相比，口服利巴韦林可预防阻塞性毛细支气管炎的发生，降低肺移植患者RSV肺炎的死亡率，降低费用。静脉注射利巴韦林的疗效喜忧参半。

副流感病毒肺炎

副流感病毒(PIV)有三种血清型:1型、2型和3型。不同地区PIV的流行季节差异很大。在美国，PIV-3是最常见的，经常在4月至6月引发疫情。而PIV-1和PIV-2则常见于秋季。PIV-3在患有肺炎的住院成人中最常见。

在没有免疫缺陷的健康成人中，PIV感染可以是无症状的或引起轻度上呼吸道感染的症状。PIV感染可导致哮喘发作和慢性阻塞性肺疾病急性加重。对PIV肺炎和非PIV肺炎临床特征的比较研究表明，喘息在前者中更常见。有几个风险因素可以导致PIV感染进展为肺炎和严重疾病，包括高龄、激素使用和免疫功能不全。

在血液系统恶性肿瘤和HSCT合并PIV感染的患者中，肺炎的平均发病率为37%。下呼吸道感染进展的预测因素包括移植后早期感染、激素使用和其他病原体感染。一项系统综述表明，PIV肺炎的平均死亡率为27%。其他死亡风险因素包括激素使用、其他病原体感染、恶性肿瘤复发或不治之症。

目前尚无有效治疗PIV肺炎的方法。利巴韦林具有抗PIV的抗病毒活性，并以不同方式(雾化吸入或静脉注射)非正式地用于治疗免疫功能不全并发的PIV肺炎。然而，它的临床益处还不确定。

DAS181是一种新的唾液酸酶融合蛋白，靶向宿主唾液酸受体，防止病毒粘附到宿主细胞上。一些小型临床试验显示了临床益处，并且没有严重的不良反应。苏拉明作为一种非竞争性血凝素-神经氨酸酶抑制剂，可以抑制病毒在哺乳动物上皮细胞中的复制，是PIV感染的潜在治疗选择。大多数研究人员专注于开发针对病毒基因的短干预RNA(SiRNA)。

人类偏肺病毒肺炎

在患有慢性心肺疾病和免疫功能不全的老年患者中，由HMPV感染引起的肺炎和重症的风险明显增加。不同的研究报告对肺炎和死亡率有不同的结果，但人们越来越意识到，HMPV可导致高残疾和高死亡率的肺炎。在肺移植患者中，一些研究表明HMPV感染可导致急性和慢性移植排斥。

HMPV肺炎的治疗主要是支持治疗。口服、雾化或静脉注射利巴韦林和静脉注射免疫球蛋白已用于治疗免疫功能不全的重症患者，疗效报道不一。最近发现了一种对RSV和HMPV融合蛋白均具有拮抗活性的交叉反应性单克隆抗体，这对于研制针对这两种病毒的抗体和生产中和抗体的疫苗具有一定的意义。

腺病毒肺炎

人腺病毒是一种双链DNA病毒。根据不同的腺病毒血清型、病毒嗜性、侵袭门户和宿主因素，HAdVs可引起不同的临床综合征。呼吸道感染可伴有胃肠道症状。在免疫功能正常的成年患者中，呼吸道病变往往较轻，且具有自限性。严重的腺病毒感染也可见于HSCT和SOT患者，这些患者可以是无症状的或作为系统性疾病一部分的严重致命性肺炎。一旦得了腺病毒肺炎，死亡率很高。即使是免疫功能正常的患者，死亡率也高达26.7%，有些研究甚至高达50%。

目前，还没有FDA认证的腺病毒感染治疗方法。多福韦在体外对所有腺病毒亚型具有良好的抗病毒活性。很少有病例报告显示西多福韦加或不加静脉注射免疫球蛋白能改善重症腺病毒肺炎的临床预后，但由于其毒副作用和低质量证据，其临床应用受到限制。水和丙磺舒应与西多福韦合用，以防止其肾毒性。

西多福韦的脂质结合物Brincidofovir具有良好的口服吸收，是一种很有前途的治疗严重腺病毒感染的药物。

1971年，针对4型和7型腺病毒的口服活疫苗投放市场，并被证明是安全有效的。曾一度停产，但2001年军营爆发腺病毒感染后又重新提出。现在只在军事单位使用。

人类鼻病毒(HRV)

HRV是成人普通感冒最常见的病原体，这是一种轻度和自限性的上呼吸道感染。随着分子诊断技术的进步，监测下呼吸道分泌物中HRV的临床意义以及该病毒是否会引起肺炎存在争议。然而，有更多的证据表明，HRV虽然不常见，但可以在老年人和免疫功能低下的患者中引起严重的下呼吸道感染。由HRV引起的下呼吸道感染的预后与由RSV、PIV或流感病毒引起的类似。一些研究表明，肺移植患者的持续HRV感染可导致急性和慢性移植排斥反应，并增加死亡率，而其他研究尚未证实这一点。

尽管付出了巨大努力，但迄今为止还没有有效治疗HRV感染的方法。

人类冠状病毒

HCoV株(HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、CoV-HKU1)基本都是呼吸道病毒，在鼻咽上皮细胞内复制可引起类似鼻病毒感染的普通感冒症状。由于分子技术的进步，HCoV已被认为是CAP的可能病原体之一。然而，随着新型HCoVs、严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒的出现，HCoVs已被公认为严重下呼吸道感染和死亡的重要原因之一。

严重呼吸综合征

2002年我国报道了非典型肺炎疫情，医院感染率较高。后来，冠状病毒被确定为SARS的病原体，并命名为SARS-CoV。从2002年到2003年，该病毒引起了全球性的疫情非典，传播到27个国家，共有8096例，其中中国报告的病例数最多。临床表现主要涉及呼吸系统，轻重不等，严重者可引起呼吸衰竭甚至死亡，估计死亡率为10%。

中东呼吸综合征

MERS是由MERS-CoV引起的呼吸道病毒性疾病。沙特阿拉伯在2012年报告了首例病例。自那以后，世卫组织已经统计出总共2066名患者，其中82%来自沙特。因此，MERS被认为主要是去过中东特别是阿拉伯半岛的游客，或者在MERS发病前两周内与游客有过密切接触的人。

虽然发病机制尚不清楚，但有证据表明病毒是从阿拉伯骆驼传播给人的，但大多数患者都回忆不起与骆驼有过任何接触。MERS-CoV被认为是一种动物源性病毒，也有在人与人之间传播的报道，但仅限于在医疗机构与MERS-CoV感染者密切接触的人。临床表现从无症状到轻微的呼吸道症状，也可以是严重的急性呼吸道疾病。肺炎的特征是发热、咳嗽和气短，可发展为呼吸衰竭。死亡720人，死亡率35%，是非典的3倍。

SARS和MERS的治疗是支持性治疗。一系列建议的治疗方案需要进一步研究。来自恢复期患者的血浆已用于SARS和MERS患者，如果在发病早期应用，可改善预后。全身性性激素的应用不仅不能改善预后，反而可能延长病毒血症的持续时间，增加死亡率。在动物实验和小样本临床研究中，监测了干扰素联合利巴韦林加或不加洛匹那韦/利托那韦的治疗效果，结果不确定。正在进行的药物开发包括基于病毒和基于宿主的方面。SARS-CoV和MERS-CoV的疫苗接种策略正在开发中，并正在动物模型中进行测试。

人类疱疹病毒(HHV)肺炎

水痘肺炎

水痘疫苗投入使用后，水痘带状疱疹病毒(VZV)或人类疱疹病毒-3 (HHV-3)的发病率明显下降。吸入传染性飞沫或接触患病皮肤会导致感染。根据患者的年龄和免疫状况，VZV感染可有几种不同的临床表现。发生于老年人、免疫功能低下者、HIV携带者和孕妇的原发性水痘感染往往较为严重，其临床表现不够典型。患者可以表现为全身性疾病，而没有局部皮肤病变，或者严重的间质性肺炎，甚至急性呼吸窘迫综合征。

肺部受累通常发生在发病一周内。胸部影像显示双侧弥漫性间质或结节状浸润。这部分人群死亡率较高，达到18%。水痘肺炎患者确诊后应立即使用大剂量阿昔洛韦，并持续使用至少7天。作为一种辅助疗法，激素的应用是有争议的。

水痘减毒活疫苗可以单独接种，也可以与腮腺炎病毒和风疹病毒疫苗同时混合接种。对于接触过水痘且缺乏免疫力证据的患者，建议接触后接种疫苗。

巨细胞病毒肺炎

大多数CMV感染是无症状的隐性感染，早年就已感染。第一次感染后，病毒潜伏在体细胞中，如果将来再次被激活，就可能引发疾病。巨细胞病毒肺炎的高危人群是实体器官移植和HSCT受体。巨细胞病毒肺炎的影像学表现与间质性肺炎一致，后者通常是双侧对称的。如果支气管肺泡灌洗液(BALF)CMV-PCR监测呈阳性或BALF细胞学发现典型CMV引起的特定细胞形态变化，则提示有感染的可能。诊断需要肺活检。BALF病毒载量的监测有助于CMV肺炎的辅助诊断。

CMV肺炎的药物治疗是静脉注射更昔洛韦。口服更昔洛韦的疗效尚不清楚。关于巨细胞病毒免疫球蛋白的额外益处的信息有限。对更昔洛韦耐药者，膦甲酸钠和西多福韦可作为替代药物。CMV疫苗正在研发中，糖蛋白B复合物(一种CMV抗体)也是重要的研究对象。

单纯疱疹病毒

在危重患者、免疫功能正常的患者和免疫功能低下的患者中，HSV监测的阳性率呈上升趋势。下呼吸道检出HSV，可能是上呼吸道分泌物向下污染或局部病毒再活化。HSV究竟是严重疾病的征兆，还是呼吸道疾病、肺损伤和直接死亡的真正病原体，目前尚不清楚。一些研究表明，BALF的HSV病毒载量与预后有关。HSV阳性患者是否需要抗病毒治疗，需要通过随机对照研究进一步明确。

结论

它是病毒性CAP的常见原因，也是HAP的原因之一。根据患者的年龄、免疫状态和伴发疾病，其临床表现和疾病严重程度不同。通常通过RT-PCR检测上或下呼吸道分泌物样本中的病毒，从而做出诊断。但应仔细解读检测结果，综合考虑临床表现，监测人群中病毒的流行情况。治疗主要是支持性治疗。

文学:丹达奇D，罗德里格斯-巴拉达斯MC。病毒性肺炎:病因和治疗。j调查医学。2018年8月；66(6):957-965.