cdfi(子宫cdfi可见血流信号是什么意思)

乳腺癌是世界上女性中最常见的恶性肿瘤。乳腺癌诊疗水平逐年提高，患者5年生存率达到90%。人类表皮生长因子受体2(HER2+)阳性(HER2+)乳腺癌占所有乳腺癌病例的20-25%。抗HER2药物使75%的her 2+早期乳腺癌有望治愈。然而，仍有30%的乳腺癌患者复发或死亡。晚期乳腺癌患者在承受高肿瘤负荷的同时，需要高额的医疗费用来维持持续治疗。随着抗HER2药物的出现，给予HER2+早期乳腺癌患者有效的治疗方案，将大大增加其治愈的机会。案例提供者

钟妙春博士

浙江省人民医院乳腺外科主治医师

浙江省医师协会乳腺癌及乳腺癌专业委员会青年委员

现在主持省级项目1个，部门项目1个，参与省级和部门项目3个。

患者基本信息

患者为42岁女性，于2020年6月5日接受治疗。

主诉:右侧乳房发现肿块半个月，绝经前，月经正常。

身体检查

乳房对称，皮肤不红，未发现“酒窝征”和“橘皮征”。双侧乳头对称，无乳头凹陷，挤压后无明显乳头溢液或出血。右乳房下象限4点，A环触及一肿块，大小约2*2cm，质硬，边界不清，无压痛，活动尚可。左侧乳房无明显肿块。腋窝及锁骨均未见明显肿大淋巴结。

辅助检查

2020年6月5日乳腺及引流区淋巴结b超检查，右侧乳腺位于4点钟A环结节处(右侧乳腺体层4点钟A环位置，切面大小约15mm*11mm*12mm，边界不清，形态不规则；CDFI显示丰富的血流信号，RI约为0.56)，BIRADS分类为4b类；右侧乳腺4点钟方向B环结节(右侧乳腺4点钟方向B环位置，切面大小约7mm*5mm*8mm，边界不清，形态不规则)，BIRADS分类4a；两腋窝均未发现肿大淋巴结(图1)。

图一。基线乳腺和引流区淋巴结的b超图像

2020年6月8日乳腺钼靶摄影示右乳内下象限发现乳晕旁致密阴影，右乳内下象限散在不典型簇状钙化，双侧乳腺增生(图2)。

图二。基线乳房造影图像

2020年6月5日乳腺MRI增强显示右侧乳腺肿块及非肿块样异常强化灶(右侧乳腺肿块位于右侧乳头内侧，大小约12*16mm，边缘有分叶及毛刺，时间信号曲线为ⅲ型；右侧乳房沿导管可见结节状、斑片状异常强化影。首先，考虑乳腺癌，BI-RADS 5级(图3)。

图3。基线乳腺MRI增强图像

2020年6月5日，右侧乳腺肿块活检病理显示:右侧乳腺浸润性癌，组织学分级世卫组织ⅱ级(图4)；免疫组化染色结果:ER(+，强，70%)，PR(+，中，20%)，HER-2(2+)，Ki67(+10%)；HER2基因的FISH检测:扩增(阳性)。

图4。基线时右侧乳腺肿瘤活检标本的显微镜检查结果。

诊断结果

结合病史、体格检查和辅助检查，诊断为HER2+，HR+右侧乳腺浸润性癌，cT1cN0M0，IA期。

新的辅助治疗方法

一个

新辅助治疗:2020年6月13日起，患者将接受多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(TCbPH)和长效粒细胞集落刺激因子，用于化疗相关中性粒细胞减少症的一级预防。新辅助治疗3个周期和6个周期后疗效的影像学评估显示疾病稳定(SD)(表1)。

表1。新辅助治疗疗效的影像学评价

2

2020年10月16日乳腺及引流区淋巴结b超复查，6个周期新辅助治疗后，右侧乳腺有4个A环结节(右侧乳腺腺体层4点钟位置的A环，距乳头约5mm，横断面大小12mm*7mm*9mm，边界不清，形态不规则，CDFI上血流信号丰富)，BIRADS分类为ⅵ类；右侧乳腺4点钟方向B环回声疑似偏低(右侧乳腺4点钟方向B环位置隐约可见，距上方结距离10mm，横截面大小约4mm*3mm*4mm，球形感不明显，边界不清，形态不规则；双侧腋窝未见肿大淋巴结(图5)。

图5。新辅助治疗6个周期后乳腺和引流区淋巴结的b超复查图像。

三

2020年10月19日乳腺钼靶复查显示，新辅助治疗6周期后，右侧乳房内下象限隐约可见不典型簇状钙化，乳腺肿块显示不清，发现双侧乳腺增生(图6)。

图6。新辅助治疗后的6周期乳腺摄影。

四

2020年10月16日乳腺MRI复查，肿块位于右侧乳头内侧，大小约12*15mm。动脉期明显不均匀强化，边缘有分叶和毛刺，时间信号曲线为ⅲ型。与之前的2020年8月16日相比，肿块范围大致相似，增强程度略有降低(图7)。

图7。新辅助治疗基线、3周期和6周期后乳腺的对比增强MRI图像。

外科疗法

1.2020年10月20日，患者在全麻下接受了右侧乳腺癌改良根治术和右侧胸壁扩张器植入术。

2.2020年10月25日，术后病理显示:右侧乳房内下象限，距乳头1.4cm处单发病灶2.3×0.8×0.6cm，为非特异性浸润癌(浸润性导管癌)，组织学分级2级(图8)；新辅助化疗反应评价(Miller-Payne分级系统):2级(浸润癌组织减少≤10%)；化疗后癌细胞无变化:12；化疗后癌细胞无变化:1 (0.2mm < <转移< 2mm)；总数:1/13显示有癌转移。免疫组化检测结果:浸润性癌成分ER (+，染色强度:强，阳性细胞占95%)，PR (+，染色强度:弱，阳性细胞占1%)，HER-2(2+，建议Her2 FISH试验进一步明确)和Ki67(+)。

图8。右侧乳腺肿瘤术后活检标本的镜下表现。

3.术后诊断:HER2+，HR+右侧乳腺浸润性导管癌，ypT2N1M0，IIb期。

术后辅助治疗

术后辅助治疗方案:2020年10月27日起，患者接受14个周期的恩美妥珠单抗(T-DM1，200mg，每3周1次)术后辅助治疗；放疗:建议辅助放疗，患者未接受过放疗；内分泌治疗:卵巢抑制剂+芳香化酶抑制剂(OFS+艾)内分泌治疗。

血小板管理:第一周期辅助治疗后，最低血小板值为30*109/L，后续对症管理后稳定。到目前为止，已经完成了14个周期的治疗(图9)。

图9。辅助治疗期间血小板计数的变化趋势

病史摘要

专家评论

专家介绍

盛轩教授

海军军医大学第一附属医院长海医院甲状腺外科主任医师、教授

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员会

中华医学会外科学分会乳腺外科专业委员会常务委员

中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组成员

中国医师协会临床精准医学专业委员会委员，乳腺癌组副主任

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主席

陆军普通外科委员会内分泌和乳腺摄影组副组长

患者为绝经前，CT 1cn0m 0(IA期)HER2+，HR+右乳腺浸润性癌。新辅助治疗阶段采用tcbhp方案，完成6个周期的TCbHP新辅助治疗。疗效评定为SD。右侧乳腺癌行改良根治术，病理诊断为右侧乳腺ⅱb期HER2+，HR+浸润性导管癌。术后辅助期进行14个周期的T-DM1靶向治疗和OFS+AI内分泌治疗。根据患者的情况(既往治疗史和病理结果等。)，结合国家综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南2022。第1版(以下简称NCCN乳腺癌指南2022。1版)和中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2021，对该病例的诊疗过程做如下思考:

1.cT1cN0M0、HER2+乳腺癌术前新辅助治疗的重要性

HER2-2阳性乳腺癌具有恶性程度高、易复发和转移的特点。术前新辅助治疗可以减少肿瘤缩小，提高乳腺保留率，获得药敏信息，为进一步手术和治疗创造条件。

根据国内外乳腺癌指南的建议，符合以下条件之一者可选择术前新辅助治疗:①肿块较大(> 5cm)；②腋窝淋巴结转移；③her 2+；④三阴性乳腺癌；⑤愿意保乳，但肿瘤大小与乳房体积之比过大，无法保乳者。国内大部分专家只认同HER2+或有一定肿瘤负担的三阴性乳腺癌(临床淋巴结阳性，肿瘤> 2 cm)作为术前新辅助治疗的选择标准。此外，“NCCN乳腺癌指南2022。版本1”建议CT1CN0和her 2+乳腺癌患者可以考虑新的辅助治疗。此外，KATHERIN研究的亚组分析结果显示，在接受曲妥珠单抗新辅助治疗后未实现完全病理缓解(非pCR)的77例cT1cN0和HER2+乳腺癌患者中，45例患者接受了强化辅助T-DM1治疗，并且没有发生浸润性疾病存活(iDFS)。32名患者接受曲妥珠单抗辅助治疗，6名患者(19%)发生iDFS事件1，这表明对于cT1cN0和HER2+乳腺癌患者，新的辅助治疗仍然可以筛选出对曲妥珠单抗不敏感的患者。术后使用T-DM1作为辅助治疗，给患者更多早期治愈的机会。基于上述指南和临床研究证据，结合首诊结果(CT 1cn0m 0[IA期])和患者的保乳意愿，新辅助治疗是合适的和必要的。

曲妥珠单抗、pertuzumab、T-DM1等抗HER2靶向药物在新辅助治疗、辅助治疗和晚期救援治疗中发挥重要作用。从机制上看，pertuzumab可以特异性识别并结合HER2受体的胞外结构域II，阻断HER2异二聚体，尤其是HER2/HER3异二聚体的形成。与曲妥珠单抗联用，可完全阻断HER2信号通路，协同抑制肿瘤生长。同时，肿瘤细胞可被免疫系统清除，肿瘤负荷(ADCC)可有效降低。曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗可增强ADCC效应，并进一步介导肿瘤的免疫杀伤。NEOSPHERE和芍药研究确立了trippa双靶点在早期乳腺癌新辅助期的标准治疗地位；TRAIN-2和KRISTINE研究证实了TCbHP在新辅助治疗中的有效性和安全性。因此，TCbHP是HER2+乳腺癌患者辅助治疗的首选方案，可有效提高患者的病理完全缓解(pCR)和长期生存效益。该患者在接受3周期和6周期TCbPH方案新辅助治疗后，疗效评价达到SD。

2.HER2+乳腺癌术后非pCR辅助强化治疗的重要性。

患者术后未达到pCR，新辅助治疗后有残留病灶的非pCR患者复发风险较高，远期生存较差。因此，在辅助治疗阶段应进行有确切证据的促进治疗。KATHERINE的研究发现，在新的辅助治疗后，非pCR患者接受T-DM1的强化辅助治疗。结果显示，在中位数为41个月的随访后，与曲妥珠单抗相比，T-DM1显著增加了3年的iDFS率至88.3%(曲妥珠单抗为77.0%，HR=0.50，95% CI 0.39-0.64)，该比率下降。亚组分析显示，在使用trippa进行新辅助治疗后，T-DM1治疗的非pCR患者的3年iDFS率高达91.4%1。在安全性方面，不良反应的水平较低且可控。此外，KRISTINE的研究结果表明，T-DM1联合pertuzumab后非pCR的患者在辅助阶段继续使用原新辅助方案，3年iDFS率可达93.0% (95% CI，89.4%至96.7%)。在安全性方面，T-DM1治疗相关的血小板减少症的发生率较高，但不会增加临床显著出血的风险。因此，国内外指南推荐T-DM1作为新辅助治疗后非pCR患者的首选，这将为这些患者带来更长期的生存益处。

3.摘要

这位患者(cT1N0M0，HER2+乳腺癌)选择了新辅助治疗。术后Miller-Payne分级为2级，保留1个淋巴结，提示她对术前新辅助治疗(TCbHP方案)不敏感。该病例符合KATHERINE研究的标准，KATHERINE研究亚组的数据分析显示，对于cT1cN0M0新辅助治疗后残留浸润性病变(非pCR)的患者，T-DM1组的iDFS发生率低于曲妥珠单抗组(曲妥珠单抗组为19%，但T-DM1组无iDFS)。为了在早期获得更多的治愈机会，选择T-DM1疗法作为患者的辅助治疗。T-DM1已被国内外指南推荐为新辅助治疗后非pCR患者的标准辅助治疗。

参考资料:

1.在关键亚组中观察到佐剂T-DM1对her 2+破裂癌有益。SABCS 2019(摘要P3-14-01)。

2.von Minckwitz，et al.《曲妥珠单抗治疗残留的HER2阳性浸润性乳腺癌》。英国医学博士。2019年2月14日；380(7):617-628.

3.新辅助曲妥珠单抗Emtansine和Pertuzumab治疗人类表皮生长因子受体2阳性乳腺癌:三期KRISTINE研究的三年结果。临床肿瘤学杂志。2019年9月1日；37(25):2206-2216.