急性硬膜下血肿(急性硬膜下血肿和硬膜外血肿的区别)

摘要

一个

慢性硬膜下血肿(CSDH)是常见的，容易复发。

2

脑图像中出现“月牙”状，基本可以诊断为CSDH。

三

引流+负责任的血管治疗，可以标本兼治，防止复发。

1.慢性硬膜下血肿越来越常见。

慢性硬膜下血肿(CSDH)其实很常见，其发病率约占颅内血肿的10%。慢性硬膜下血肿多由头部外伤后数周(≥3周)或积液转化所致，平均发病年龄77岁。发病率约为14/10万-20.6/10万。随着人口老龄化和抗凝、抗血小板药物使用的增加，发病率逐年上升。

慢性硬膜下血肿，都是月亮造成的？中秋节刚过，月亮开始慢慢改变形状。慢性硬膜下血肿的形态很有特点，如月牙形。当脑中出现一个“月牙”时，基本就确认为这个病了。

新月形钩

发现症状逐渐加重，如头痛、呕吐、情感淡漠、偏瘫、麻木、失语、记忆力减退、定向力障碍和智力低下等。，而且大部分人三周前都有外伤史。CT扫描显示新月形或半月形高密度影或等密度影。

但其发病机制尚不完全清楚，以下观点逐渐被接受:1。急性硬膜下血肿转化。头部外伤导致桥接静脉撕裂、血肿形成、炎症反应和特征性渗漏血管“新膜”形成。从这些血管中漏出的血液导致血肿的扩大。吸收和出血不平衡；2.由于轻微外伤或颅骨不对称，硬脑膜和蛛网膜之间的张力增加，最终导致脑脊液漏和硬膜下积液。之后积液引起炎症反应，导致“新膜”形成，其外膜脆弱的血管反复出血。

慢性硬膜下血肿的形成机制

二、慢性硬膜下血肿复发率高达33%

慢性硬膜下血肿的传统治疗主要是保守治疗和手术钻孔引流治疗。保守治疗有效率仅为3-18%，即使采用钻孔引流治疗，复发率也高达33%。

对于病情稳定、无明显神经症状、无脑室压迫、血肿量小、中线偏小的患者，可采用保守治疗。对于病情不稳定、有神经系统症状、脑室受压，或血肿体积≥ 30ml、厚度≥ 10mm或中线偏移≥ 1cm的患者，应进行手术治疗。手术方法主要有内窥镜开颅术、钻孔引流和囊切开术，其中钻孔引流加闭式引流最常用。

钻孔引流是神经外科比较简单的手术，也往往是神经外科新手的启蒙。然而，医生面对这种疾病并不容易，因为复发率很高，高达33%。有的甚至反复复发，成为折磨这群患者的难点。

传统钻孔和排水

因为脑损伤原因比较单一，看似治疗简单，实则不然，预后也不太明确。可能世界上没有什么病是简单的。

3.为什么慢性硬膜下血肿会复发？

以前有这样一个例子。手术后，慢性硬膜下血肿症状明显改善。几个月后，他不得不再次住院。“怎么又住院了？”，一个疑问，一声叹息！

复发的根本原因是我们没有完全了解其病因，病因复杂；有多种学说，如外伤性血肿、硬脑膜炎性出血、缓慢出血与桥静脉渗透压、半透膜学说等。，但都不能很好地解释其病理机制。

其实早在1857年，Virchow等人就提出了“脑膜炎致颅内出血”的假说，只是人们没有重视。近年来，随着电子显微镜的应用和分子生物学的发展，慢性硬膜下血肿腔局部炎症反应、局部纤溶和外膜未成熟血管生成的机制逐渐被学者们所认识，针对血管的新疗法开始进入人们的视野。其中糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、局部高纤溶和抗纤溶药物应用广泛，ACEI药物和他汀类药物表现突出。多项研究表明，他汀类药物治疗能有效阻止慢性硬膜下血肿的进展，并辅助钻孔引流，有效减少术后复发。阿托伐他汀可以改善CSDH患者的预后，降低术后复发率，这一点已被许多研究证实。

除降血脂外，他汀类药物还可抑制炎症细胞因子IL-6和VEGF的表达，同时显著上调外周血内皮祖细胞(EPC)水平，增加其粘附和迁移能力。阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的机制可能与抑制炎症反应，动员内皮祖细胞，从而修复受损血管，促进新生血管成熟有关。看来对于慢性硬膜下血肿的复发，我们找到了正确的方法，针对负责出血的血管——血管炎症。这就避免了传统手术治疗只针对血肿本身，未能有效干预出血的责任血管，治不了“标”却治不了“根”的弊端。能不能在这条路上更进一步，走向负责任的血管？

缟玛瑙胶

三、对于责任血管，统一复发？

当我们对疾病没有好的解决方案时，人们开始寻找新的解决方案。人们从血管的源头寻找答案，似乎找到了新的钥匙。由于慢性硬膜下血肿是由于责任血管慢性出血引起的，所以责任血管的介入治疗(闭塞)应该是有效的。

大量证据表明，脑膜中动脉(MMA)是慢性硬膜下血肿形成的主要供血血管。当人们缓慢持续地向MMA内注入造影剂时，可以清楚地观察到MMA的外周远端有“棉花样”染色，这种毛细血管充盈的外观与硬膜下血肿的膜形态一致。MMA的栓塞能治疗这种疾病，减少复发吗？通过超选择性微导管注射PVA或Onyx胶栓塞MMA末端血管是否可行？

脑膜中动脉栓塞术

早期在钻孔引流前或钻孔引流后进行脑膜中动脉栓塞，减少术后复发。结果显示所有患者均无复发。钻孔引流解决了占位效应，MMA栓塞解决了出血源问题，做到了标本兼治。后期人们对没有手术的患者进行MMA栓塞治疗，已经出现的硬膜下血肿会随着时间的推移逐渐被吸收，并能阻止血肿扩大。之后，人们开始更大规模的尝试，效果似乎不错；最近一项关于MMA栓塞治疗CSDH的荟萃分析显示，MMA栓塞较传统手术治疗具有明显优势，MMA栓塞组血肿复发率明显低于非栓塞组(2.1% VS 27.7%，OR 0.563)。

栓塞前后的比较

参考:

1、菲奥雷拉D，阿瑟AS。脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿。神经介入外科杂志2019年9月；11(9):912-915.

2、邱松，卓伟，孙春，苏志，闫a，沈力。阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的系统评价。医学(巴尔的摩)。2017年6月；96(26):e7290。

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