南航桂林空难(广西空难结果出来了吗)

1992年11月24日，一架隶属于中国南方航空空公司的波音737-3YO客机，在广州白云机场(旧)至桂林栖凤镇机场CZ3943航班飞行过程中，于7时52分在桂林阳朔县土岭镇白屯桥村附近撞山，造成一级严重飞行事故。飞机上有4名机组人员、4名乘务人员、133名乘客(均为来桂林旅游的游客，其中广东69人、广西25人、天津14人、福建4人、辽宁3人、河北黑龙江2人、上海1人、加拿大1人、西班牙2人。台湾省省乘客9人，澳门乘客1人)，无一生还(请参考我们厂长遇难的故事，还记得1992年南航桂林空空难，中国民航史上第二大损失)。

中国南方航空标志中国南方航空空标志

由于坠机地点位于山区，救援工作受到一定影响。当武警桂林支队的官兵、桂林和阳朔两县的警察、桂林陆军学院的学生和解放军181中心医院的急救医护人员到达坠机现场时，映入眼帘的是人间地狱的一幕(当地村民是第一批到达现场的，我看到散落的纸币、名片、户口本、台湾省回乡证等，):飞机处于挤压解体状态，残骸和遇难者遗体夹杂着烧焦的地面泥土和碎石，难以辨认。据推测，遇难者的大部分尸体和碎片被掩埋在坍塌的岩石中，或被坠机引发的大火烧毁，或只是丢失。大批武警官兵大规模搜山，寻找飞机碎片和遇难者遗体，最终只找到一小部分飞机残骸，包括驾驶舱挡风玻璃、一些机身结构的小碎片和一些发动机部件，遇难者遗体只找到一小部分碎肉和人体组织的混合物，包括一个手掌和一个毛茸茸的头皮。据一些参与现场搜寻的官兵回忆，整个坠机现场惨不忍睹，很多人因为反胃把刚吃完的早餐都吐了出来。

从坠机现场被起出的引擎零件残骸从坠机现场打捞上来的发动机零件残骸。

这起灾难性的飞行事故是中国民航涉及波音737最严重的一次，也是死亡人数最多的一次(在全球所有涉及波音737的飞行事故中排名第五)。死亡人数仅次于造成160人死亡的西北航空空2303航班，为6.6 Xi安空。所以全国震惊(最大的直接影响是1993年桂林旅游人数比1992年下降了13.4%)。

根据《国务院关于特别重大事故调查程序的暂行规定》，国务院将牵头，会同中国民用航空局、公安部、国家安全生产委员会、中华全国总工会、广西壮族自治区人民政府、桂林市人民政府，组成11.24重大飞行事故调查处理小组，统一领导事故调查和善后处理工作。同时，根据《国际民用航空公约》附件13的规定，调查组致函飞机制造国的国家运输安全委员会、联邦航空管理局空、波音公司(飞机制造商)和CFM国际航空发展公司(飞机发动机制造商)派代表和技术顾问到事故现场参与调查，并为调查提供技术支持。

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机二视图我厂厂长绘制的南航空公司波音737-3YO客机B-2523第二视图

调查组到达桂林时，飞机的飞行数据记录仪已被搜寻人员从现场找到(驾驶舱语音记录仪因为位于碾压程度最严重的驾驶舱，根本找不到)，但损坏严重。原本坚硬的保护壳已经破碎，录音磁带断成几段，断口处有烧焦的痕迹，桂林当地的技术手段无法解码。于是，数据记录仪被封存，由南航技术部送到广州解码(再送到美国解码)。

根据对坠机现场的调查，飞机撞击点的高度为520米(场压为370米)，坐标为北纬24° 55′50″，东经110° 26′52″。从撞击痕迹来看，飞机以近90°的右坡度侧身撞山，机头朝向230° ~ 250°。飞机在撞击中解体，碎片散落一地。

在收集到的飞机残骸前面伫立的遇难者家属站在收集到的飞机残骸前的遇难者家属。

这次坠机的不同之处在于，按照一般情况来看，尾翼大部分保存完好。这也是为什么黑匣子要安装在尾翼减震器上的重要原因。但这架空难波音飞机的尾翼一直没有找到，也没有其他大型飞机残骸。从飞机撞山的山头部分和碎片散落部分只有几百米来看，应该是留下了较大的碎片，而现场最大的碎片只有一平方米(波音737-300飞机最大起飞重量超过50吨，最后只收集到2吨碎片)。

当地村民收集到的部分飞机残骸当地村民收集的一些飞机残骸

在解码数据之前，调查小组在调查现场后，在飞机失事前沿轨道的十一个点访问了40名证人。然而，这些证人对飞机失事前的情况有不同的描述，根本不能作为调查证据。

调查组随后调取了CZ3943航班值班机组人员的简历(这是为了鉴定机组人员是否造成飞机失事的可能性)。

负责CZ3943航班的机长是28岁的周纪南。1985年7月毕业于民航飞行学院，1986年成为三叉戟副驾驶，1987年成为飞行员。1988年11月，改装的波音737-200正在行驶。1990年，改装后的波音737-300在行驶，1992年5月被批准为波音732。截至1992年11月22日，总共飞行了5327小时38分钟。他曾为查尔斯王子访华驾驶专机，并作为去美国接收新飞机的南航空机长，为南航飞回广州的波音737系列客机多达35架。他是一个很有前途的年轻机长，作为老师坐在飞机的右座，监督飞机的左座。

副驾驶汪文华，42岁，1991年8月毕业于民航飞行学院(飞行员转业)。同年9月改装波音737-300和500客机副驾驶，至1992年11月16日总飞行时长1117小时7分。

第二任机长41岁，1989年11月毕业于民航飞行学院，1990年7月改装波音737-200，1992年6月批准为波音737-300和500机长。截至1992年11月23日，总飞行时间为2359小时52分钟。

59岁，机械师，一级空机械师，总飞行时间18446小时。

第二机长和机械师坐在驾驶舱后部的折叠式观察座椅上。

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节1我厂厂长绘制的南航空公司波音737-3YO客机B-2523详图1

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节2我厂厂长绘制的南航空公司波音737-3YO客机B-2523详图2

所有四名机组人员都持有有效的飞行员/机械师执照和健康证书。技术状况能够胜任本次飞行，所有机组人员和8名机组人员飞行前身体健康，飞行前72小时内无就医、服药或饮酒记录。因此，调查组初步排除了机组/机组成员个人原因导致飞机失事的可能性。

然后，调查组调取了失事客机的机身和发动机历史记录(这是为了确定是飞机本身的结构还是发动机导致了坠机)。

这架民航注册号为B-2523的波音737-3YO客机于1991年5月15日出厂，着陆编号为24913。5月27日，周纪南飞抵广州白云机场南航主基地并交付。事发时刚满一年零六个月，还是新飞机，总飞行时长4164小时45分钟，总起降次数2700次。其国籍登记证令人满意。

南方航空B-2523号波音737-3YO生前遗照，FRANK SCHAEFER波音737-3YO，B-2523，南航空，FRANK SCHAEFER的照片

调查组查阅B-2523的维修记录时发现，飞机右引擎的自动油门从11月20日起就没有反应。虽然经过机组维修后情况有所缓解，但故障并未完全排除。按理说这并不是影响飞行的大问题，通过调节两台发动机的推力就可以解决。所以调查组把这个故障列为调查方向之一。

根据气象部门提供的广州至桂林航线沿线天气情况，当日航线天气为层积云和高积云，云底高1500米，未发生影响飞行的危险天气情况。桂林栖凤镇机场当天实测气象数据为:8/8积云，云底高1900米，能见度10公里以上，无降雨或其他危险天气现象。因此，调查组认为当天适合飞行，空的交通管制和通信导航设备运行正常、顺畅。并且排除了天气、导航、通讯等原因造成事故的可能性。

此外，根据公安部派出的调查组成员，调取了广州白云机场当天旅客和行李的安检记录，基本排除了暴力劫机、故意破坏、爆炸物引发事故的可能。

悼念遇难亲友的家属，左边照片中的人疑似机长周继南悼念遇难亲友的家人。左边照片中的人疑似队长周继南。

调查组调取了CZ3943航班与栖凤镇机场塔台的空通话记录，内容比较简单:7时41分，CZ3943航班进入桂林栖凤镇机场管制区，与塔台取得联系。7点42分，机组向桂林空报告，13分钟后7点55分到达栖凤镇机场。7时46分，飞行机组报告飞机飞行高度4500米。7点50分，机组人员操纵飞机将高度降至2400米。7时50分45秒，机组请求降低飞行高度至2100米，进入进近程序。塔台回应许可请求，机组于7: 50: 49回应塔台“罗杰”。这是南航空CZ3943航班B-2523机组人员与栖凤岭机场塔台的最后一次通话。空的通话记录没有异常，机组人员语气平静，没有慌张，证明飞机飞行姿态一直正常，直到最后一次空对话结束。

在对飞行数据记录器进行解码时(在广州解码一次，然后送到美国，分别由美国国家运输安全委员会、联邦航空空局和波音公司技术部门解码一次，结果基本一致)，调查组发现右侧发动机的自动油门随动性能差，自动油门开启时不能随飞机姿态变化自动调整。其中两个很明显。第一次，飞机从广州起飞爬升到预定高度7000米后，右发动机油门保持在爬升状态的41°，低压压气机(N1)转速保持在92%不变。为了保持平飞姿态，自动驾驶仪自动将左发动机油门调整到慢速位置，左发动机N1速度也下降到40%。第二次，飞机接近栖凤镇机场，下降高度改为2,200m平飞，然后发动机推力要从慢车位上推，但是右发动机油门没动，还在慢车位8，N1 35%。为了保持平飞，左发动机油门自动从8加大到41，N1加大到88%以上。两次自动油门故障过程中发动机燃油流量、排气温度、振动值、N1、N2转速变化正常，调查组排除了发动机机体机械故障导致事故的可能。

CZ3943航班从最初进近到坠毁阶段的控制方式和参数变化如下:

7时49分04秒，垂直导航断开，高度截获信号亮，高度3200米，速度287节。

7时49分11秒，速度信号灯亮，高度3131米，速度288节。

7点49分48秒，高度拦截信号亮，高度2682米，速度288节。

7时50分30秒，航向选择开启，操纵飞机的副驾驶汪文华在模式控制面板上进行航向选择。此时高度2507米，航向307。

7时50分43秒，高度拦截信号开启，飞机由下降转为平飞。此时高度2448米，速度285节，航向307，左右发动机N1 45%。

7点50分45秒，右发动机下降时油门角度保持在8°，左右发动机油门角度开始不一致。

7时51分08秒，高度保持信号开启。当时海拔2204米，左发动机N1 68%，右发动机N1 35%。

7点51分32秒，选课信号亮了，汪文华又进行了一次选课。此时高度不变，2204米，速度284节，航向327，右坡度22，左发动机油门角36，N1 83%，右发动机油门角8，N1 35%。

7点51分48秒，方向盘的超控信号亮了，自动驾驶仪还开着。右发动机油门在2秒内从8变到41，与左发动机一致。两台发动机的N1都达到了89%。

7点52分，电梯角度突然从-4°变为+3.3°。高度从2204米急剧下降到1297米，下降速度超过每分钟4846.3米。最高表速达到412.5节！

7点52分4秒，飞行数据记录仪停止工作(这是飞机坠毁的时间)。

电脑模拟：CZ3943航班最后的几个画面，黑暗驯兽师计算机模拟:CZ3943飞行的最后照片，黑暗教练机

根据飞行数据记录器的数据，事故在模拟器上重演，调查组得到三个原因:

1.飞机由下降转为平飞后，因右发动机自动油门失灵无法跟进，下降过程中仍停留在8°慢停位置。为了获得水平飞行推力，左发动机的自动油门从8增加到41。因为左右发动机油门不同，推力相差很多，所以飞机偏右。

2.在这种情况下，自动驾驶仪控制副翼进行修正。左侧副翼逐渐向上倾斜5°，右侧副翼逐渐向下倾斜3.5°。根据这架飞机的设计特点，副翼角度只能调整到这个位置。然而，这不足以克服两台发动机推力不平衡造成的右偏转力矩。因此，飞机继续以每秒1 ~ 2°的滚转速度向右加大坡度，向右偏转。

3.当飞机继续向右滚转，坡度达到46°时，机组突然误将坡度压向右侧。左副翼突然从向上5°变为向下11°。右翼突然由向下3° ~ 5°变为向上13°，加速飞机向右滚转，滚转速率由每秒1° ~ 2°变为每秒12°。在撞山前三秒，飞机向右滚了168°，在一个近乎倒立的姿态下，又是一个猛烈的拉杆动作，加速了飞机的俯冲。

至此，调查组得出南航3943航班11.24阳朔空航班难的结论:事故原因是右发动机油门在下降过程中跟不上，导致左右发动机推力不平衡。飞机滚向右侧时，机组没有及时发现并采取措施，随后处理失误，导致山崩。

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节3我厂厂长绘制的南航空公司波音737-3YO客机B-2523详图3

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节4我厂厂长绘制的南航空公司波音737-3YO客机B-2523详图4

最后，调查组总结了三条事故教训和安全措施:

1.从11月20日开始，这架飞机的右自动油门反应迟钝。虽然大修过，但并没有完全淘汰，在飞行中反复出现。为认真吸取教训，防止类似事故再次发生，机组除加强飞机维护，彻底排除故障外，一旦遇到此类故障，应告知机组不要使用自动油门；飞行中自动油门失灵时，飞行员应关闭自动油门，改用手动控制。

2.右发动机自动油门故障后1分多钟，发动机推力和飞机姿态变化很大，但机组没有及时采取措施，延误了时机。广大飞行员要牢记这个血的教训，自觉养成严格的飞行作风。每次坐飞机都要非常集中精力。你不能做任何与飞行无关的事情。你要时刻注意仪表和飞机姿态的变化。不要太依赖自动驾驶。一旦出现特殊情况，要沉着、冷静、准确地处理。做好单位内部的合理分工，加强合作协调，防止因一件事顾此失彼，分散精力。

3.当飞机的右坡度已经达到46°时，本应向左修正，但机组突然向右操纵方向盘。因此，飞机加速向右滚转。当飞机处于倒飞状态时，再次拉动升降舵，使飞机向下加速。每个飞行人员不仅要懂得操作和使用现代新机型和现代电子设备，还要了解它们的工作原理和特点，在技术上精益求精，不断提高处理特殊情况的能力。

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-B-2523单元的性能数据

型号:波音737-3YO

设计师:波音飞机公司

船员:2名船员+149名船员(最多)

长度:33.17米

翼展:28.88米

身高:11.13米

空重量:28120kg

最大起飞重量:56472千克

最大商业载荷:14805千克

发动机:两台CFM国际公司的CFM-56-3C涡扇发动机，单台推力89 kN。

经济巡航速度:每小时794公里

最大有效载荷范围:4973公里。